陕西省医疗质量控制中心管理办法

2023-06-26

陕卫办医发〔2023〕35号

其他

陕西省

现行有效

2023-06-26

陕西省卫生健康委员会

陕西省医疗质量控制中心管理办法

第一章  总  则

第一条 为加强医疗质量安全管理，完善全省医疗质量管理与控制体系，规范医疗质量控制中心（以下简称“质控中心”）建设与管理，更好地发挥质量控制组织的作用，推动医疗质量持续改进，保障医疗安全，根据国家卫生健康委《医疗质量管理办法》《医疗质量控制中心管理办法（试行）》《医疗质量控制中心管理规定》等，制定本办法。

第二条 本办法所称质控中心，是指县级及以上卫生健康行政部门为提高医疗质量安全和医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量安全持续改进，根据管理工作需要组建、委托或者指定的医疗质量控制组织。

第三条 按照组建、委托或者指定质控中心的卫生健康行政部门级别，质控中心分为省级质控中心、市级质控中心和县级质控中心（组）。

按照质控中心的专业领域和工作方向，质控中心分为临床类质控中心、医技类质控中心和管理类质控中心等。

第四条 省卫生健康委负责省级质控中心的规划、设置、管理和考核，下设省质量控制与评价办公室承担具体日常工作。市级及以下卫生健康行政部门负责本级质控中心（组）的规划和相关管理工作。

第五条 质控中心的设置应当以医疗质量安全管理工作实际需要为基础，同一专业领域和工作方向原则上只设定一个本级质控中心。

第六条 市级及以下卫生健康行政部门可参照省级质控中心设置情况，设立相应质控中心或指定现有质控中心对接工作。

第七条 各级卫生健康行政部门应当每年度将本级质控中心设置和调整情况向上一级卫生健康行政部门备案，并向社会公布。

第二章  工作职责

第八条 省级质控中心在省卫生健康委领导下开展以下工作：

（一）分析本专业领域省内外医疗质量安全现状，研究制定本专业医疗质量安全管理与控制的计划、方案和具体措施。

（二）拟订省级本专业质控指标、标准和质量安全管理要求，提出质量安全改进目标及综合策略。

（三）组建本专业质控网络体系，对接国家相应质控中心，指导市级以下质控中心和医疗机构开展医疗质量安全管理与控制工作。

（四）收集、分析医疗质量安全数据，定期发布质控信息，编写本专业年度医疗服务与质量安全报告。

（五）协助建立或完善本专业质控信息资料数据库，对专业质控指标、单病种质控指标和限制类医疗技术等数据实行监管。

（六）组织开展医疗质量安全督导检查，指导医疗机构对标整改，将发现的违法违规等情况上报省卫生健康委。

（七）加强本专业质量安全管理人才队伍建设，宣传医疗质量管理的相关法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准，定期开展本专业医疗质量专题培训。

（八）对本专业的学科设置、技术应用、质量管理、设备使用等情况开展调查研究，为行政部门决策提供依据。

（九）定期召开本专业质量控制工作会议，交流质控工作经验，安排部署年度或阶段性工作，研究本专业医疗质量安全管理与控制的重要事项。

（十）承担省卫生健康委交办的其他工作。

市级及以下质控中心在本级卫生健康行政部门领导下，参照省级质控中心工作职责，对医疗质量安全管理要求和措施进行细化并组织实施，承担卫生健康行政部门交办的其他工作。

第九条 各级卫生健康行政部门应当为本级质控中心开展工作提供必要支持。医疗机构应当积极配合各级质控中心依法依规开展质控工作。

第三章  规划设置

第十条 卫生健康行政部门可根据质量控制管理需要对质控中心进行撤销、变更、整合，也可根据有关规定或工作需求进行调整。

第十一条 省级质控中心设置流程:

（一）省卫生健康委根据工作需要提出设置规划，明确专业领域和工作方向，并提出拟承担相关专业质控中心工作的单位所需的条件。

（二）符合条件的医院提交申请资料。其中，市直市管医院先向市级卫生健康行政部门提出申请，市级卫生健康行政部门经审核评估后，确定1家单位向省卫生健康委提出申请；省直省管医疗机构直接向省卫生健康委提出申请。

（三）省卫生健康委根据各市推荐情况和省直省管医疗机构申请情况进行初步遴选，确定不超过5家单位进入竞选答辩。

（四）省卫生健康委组织答辩，组建答辩评委专家组，对申请设置质控中心的医疗机构进行审核和评估，根据答辩情况，确定承担质控中心工作的单位(以下简称“挂靠单位”)和质控中心主任委员，并公示。

（五）首次成立或更换挂靠单位的省级质控中心设1年筹建期，筹建期满验收合格后正式确定。

市级及以下质控中心的设置流程由本级卫生健康行政部门确定。

第十二条 省级质控中心挂靠单位应当具备下列条件：

（一）挂靠单位应为三级医疗机构，具有完善的医疗质量安全管理与控制体系、完备的质控标准及程序等相关规章制度、良好的质量管理成效。

（二）拟申请专业综合实力较强，在全国或本省具有一定优势和影响力，三年内未发生严重违法违规和重大医疗质量安全事件。

（三）挂靠单位具备开展质控工作所需的办公场所、设备设施、经费和必要的专(兼)职人员，能够承担省卫生健康委交办的质控工作任务。

（四）省卫生健康委规定的其他条件。

市级及以下质控中心挂靠单位的条件由本级卫生健康行政部门确定。

第十三条 质控中心申报材料应包括：

（一）医疗机构基本情况，包括在医疗质量安全管理领域开展的工作和取得的成效。

（二）本单位相关专业情况，包括人员结构、技术能力、临床水平、学术地位、设备设施条件和质控情况等。

（三）拟推荐作为质控中心主任委员的资质条件，拟为质控中心准备的专(兼)职人员数量、办公场所、设备、设施和经费情况。

（四）拟申请专业质控工作思路、目标、计划及措施等。

（五）省卫生健康委规定的其他材料。

第十四条 答辩评委专家组由熟悉掌握国家医疗质量安全管理制度和工作情况，具有良好的职业品德、专业知识和业务能力的临床、管理等专业人员组成。专家参加答辩评委专家组工作实行回避制度和责任追究制度。

第十五条 各级质控中心成立专家委员会（组），为本中心质控工作提供技术支撑并落实具体工作。每个质控中心只设立1个专家委员会，实行主任委员负责制，设主任委员1名，可以设置不超过2名副主任委员（其中至少1名由非本中心挂靠单位专家担任），专职秘书1-2名，省级质控中心专家委员会委员数量不超过25名，质控中心挂靠单位专家数量原则上不超过质控中心专家总数的5名，市级质控中心负责人应为省级质控中心专家委员会委员。省级质控中心专家委员会名单由质控中心挂靠单位推荐，报送省卫生健康委审核同意后确定。

第十六条 省级质控中心主任委员应具备以下条件：

（一）具有较好的职业品德和行业责任感，遵纪守法，品德高尚，为人正直，秉公办事，团结奉献。

（二）具有较强的业务能力，热心医疗质量安全管理工作，熟悉、掌握有关法律、法规、规章、规范和医疗质量安全管理专业知识及评价技能。

（三）具有较强的组织协调能力，在本中心质控区域和本专业领域有较高学术地位和威望，担任本单位拟申报专业临床科室或职能管理部门现职主要负责人两年以上，原则上应具备正高级专业技术职称，申报时距离退休年龄须至少任满一届。

（四）具有良好的身体状态和充裕的工作时间。

（五）省卫生健康委规定的其他条件。

第十七条 省级质控中心可以根据工作需要成立亚专业质控专家组，亚专业质控专家组设置安排应当报省卫生健康委审核同意后确定。

亚专业质控专家组组长应当同时为专家委员会委员。专家组名单由质控中心挂靠单位确定，报省卫生健康委备案。

第四章  运行管理

第十八条 年度工作报告。各级质控中心应当制定本专业年度工作计划并组织实施，工作计划应当遵循可操作、易量化的原则制定，相关具体工作任务应当明确完成时限。按要求及时向本级卫生健康行政部门和上级本专业质控中心上报年度工作计划和工作总结。

第十九条 年度考核评价。各级卫生健康行政部门统筹管理本级质控中心的考核工作，组建专家考核评价组，对本级质控中心年度工作任务完成情况进行考核评价，考核结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次，并将考核结果予以通报。

第二十条 实行动态管理。

（一）省卫生健康委根据年度考核结果，按照4年一个管理周期对省级质控中心挂靠单位进行动态管理：

1.对符合下列条件之一的质控中心，挂靠单位不做调整：

（1）管理周期内4次年度考核结果均为良好及以上等次的；

（2）管理周期内2次年度考核结果为优秀，且未出现不合格的。

2.管理周期内发生2次年度考核不合格的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与该轮遴选。

（二）质控中心主任委员履职期间因故不能继续履职的，由挂靠单位在1个月内重新推荐人选，并报请省卫生健康委审定同意后确定。

（三）省级质控中心专家委员会及亚专业专家组任期为4年。委员任期内因故不能继续履职的，可以增补。

（四）专家委员会主任委员发生违规违纪情节，或受到行政处罚的，取消其专业质控中心主任委员资格;质控中心挂靠单位相关专业发生重大医疗质量安全事件或造成重大社会影响的不良事件，解除其专业质控中心挂靠单位关系。

（五）省级质控中心任期满后，根据本办法规定重新设置省级质控中心挂靠单位。

（六）质控中心解除挂靠关系后，专家委员会及亚专业专家组同时解散。

市级及以下质控中心的动态调整工作由本级卫生健康行政部门统筹开展。

第二十一条 质控中心应当根据实际情况建立工作例会、专家管理、经费管理、信息安全、考核评价等管理制度并组织实施。

第二十二条 质控中心应积极利用信息化手段加强质控工作，使用符合国家网络和数据安全规定的信息系统收集、存储、分析数据，按照国家有关规定制定并落实网络和数据安全管理相关制度，保障网络和数据安全。

质控中心应当在规定范围内使用数据资源。使用医疗质量安全数据资源发表文章、著作等成果，应当注明数据来源，并使用质控中心作为第一单位。

第二十三条 质控工作相关资料由质控中心妥善保存，纸质资料须转换成电子版进行保存。质控中心挂靠单位变更时，原挂靠单位应当封存质控工作相关纸质资料和电子版资料，于1个月内将电子版资料副本以及质控管理网络、信息化平台、管理权限和质控数据等一并转交新挂靠单位，确保本专业质控工作有序、无缝衔接。

第二十四条 省级质控中心以质控中心名义印制文件的，规范按照省级质控中心统一印章管理和使用程序要求执行。市级及以下质控中心以质控中心名义印制文件的，按照本级卫生健康行政部门相关规定执行。

第二十五条 质控中心挂靠单位应当为质控中心开展工作提供保障，包括必要的办公场所、设备、设施、人员和经费等。

第五章  监督管理

第二十六条 各级质控中心应当加强对本中心专家委员会委员和工作人员的日常管理和考核，发现违规行为应当立即纠正并在职责范围内按照有关规定处理。

第二十七条 质控中心工作经费应当实行预算管理，严格按照预算计划支出，专款专用。质控中心工作经费纳入挂靠单位财务部门统一管理，严格执行挂靠单位财务管理要求。质控中心应当遵守相关财务规定，确保经费规范管理和使用。

第二十八条 质控中心应当严格按照以下规定开展工作，强化自我管理：

（一）未经本级卫生健康行政部门同意，不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动。

（二）不得以质控中心名义委托或以合作形式违规变相委托其他单位和个人开展质控活动。

（三）不得以质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作。

（四）不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动。

（五）不得违规刻制印章、违规以质控中心名义印制红头文件。

（六）不得以质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书。

（七）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

第二十九条 专家委员会、亚专业专家组成员以及质控中心相关工作人员应当严格遵守法律法规和质控工作有关规定，不得以专家委员和质控中心工作人员名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利。

第三十条 质控中心出现本规定第二十八条规定相关情形且情节严重的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮遴选，且4年内不得申请作为新成立其他专业质控中心的挂靠单位。

第三十一条 专家委员会及亚专业专家组专家出现第二十九条规定相关情形且情节严重的，或长期不承担质控中心安排的工作任务的，应当及时调出专家委员会及亚专业专家组。

质控中心工作人员出现第二十九条规定相关情形且情节严重的，由挂靠单位依法依规予以处理。

第六章　附　则

第三十二条 市级及以下卫生健康部门可以根据本办法和本辖区质控工作需要，制定辖区内质控中心管理办法。

第三十三条 本办法由省卫生健康委负责解释。

第三十四条 本办法自印发之日起施行。