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关于进一步提高实际报销比例、提升医保经办服务便利化水平的若干措施

发布日期

2023-04-06

发文字号

冀医保发〔2023〕3号

信息分类

其他

有效地区

河北省

时效性

现行有效

实施日期

2023-04-06

颁发部门

河北省医疗保障局

正文内容

关于进一步提高实际报销比例、

提升医保经办服务便利化水平的若干措施

为深入贯彻党的二十大精神，全面落实省委、省政府决策部署，推动更好实现让群众“看好病、少花钱、少跑腿”，2023年，省医疗保障局将组织实施“三个百分之一”行动和医保经办服务能力提升行动，即：“通过扩大目录提高住院实际报销比例1%，通过集中带量采购提高住院实际报销比例1%，通过规范医疗服务行为提高住院实际报销比例1%；推动实现省内职工医保关系接续、省内生育待遇申报等医保经办业务更加便捷高效”。为确保工作顺利推进，切实提高群众就医实际报销比例，提升医保经办服务便利化水平，结合我省实际，制定如下措施。

一、稳步扩大医保报销范围

（一）全面执行新版国家医保药品目录。及时将国家新增111种药品纳入我省医保支付范围，加强目录落地监督检查。

（二）逐步扩大医用耗材目录和医疗服务项目目录范围。系统总结省本级将部分医疗服务项目、医用耗材纳入医保支付范围试点经验，结合基金承受能力，遴选临床必需、安全有效、费用适宜的医疗服务项目和医用耗材，纳入我省医保支付范围。支持中医药传承创新发展，将符合条件的中医及民族医诊疗类医疗服务项目纳入我省医保目录。

二、强力推进药品和医用耗材集中带量采购

（三）扩大药品和医用耗材集中带量采购范围。加大集中带量采购力度，2023年落实集中带量采购药品190种、医用耗材50种。

（四）及时落实药品和医用耗材集中带量采购中选结果。第一时间落实国家组织第三批脊柱类医用耗材和第八批药品集中带量采购中选结果，落实好种植牙集采结果。平稳有序做好国家和我省药品和医用耗材集中带量采购续约工作。

（五）加大联盟地区药品和医用耗材集中带量采购力度。积极参加京津冀联盟、湖北中成药等跨地区联盟集中带量采购。联合福建、江西、河南等省份开展电生理、肝功能生化试剂、人工耳蜗集中带量采购。

（六）抓好医疗机构报量和临床使用。加强对医疗机构集采药品、医用耗材需求量报量复核，对“用而不报”、报量与历史采购量差异较大或报量与实际医疗服务能力明显不符等异常情形，督促相关医疗机构整改或作出说明。对医疗机构中选产品使用情况进行通报、约谈，鼓励医疗机构完成约定采购量后，继续使用中选药品。

（七）规范药品和医用耗材全品种挂网。落实落地规范中成药、生物制剂和新一轮全品种医用耗材增补挂网结果，积极回应各方关切，加强中成药生物制剂采购使用，持续推进药品和医用耗材价格降“虚高”、挤“水分”。

三、持续强化医疗保障监督管理

（八）压实定点医疗机构责任。以2022年定点医疗机构临床科室实际报销比例为基准，每个科室提出年度内通过规范诊疗行为（规范过度检查、过度用药、高值医用耗材滥用等）提高实际报销比例1%的具体举措，以科室为单位层层签订目标责任书，医疗机构汇总审核后报同级医疗保障部门。医疗保障部门通过医保信息系统对各科室实际报销比例进行监测核查，每季度下发情况通报，并对异常情况实地稽核检查。

（九）强化监督检查。实施医保基金监管安全规范年行动，用好床位监管系统，有效提升监管的精准度和有效性。用好大数据分析系统和智能监管子系统，建立违规筛查数据模型，开展异常指标提醒。将“套餐式”检验检查，高价药品耗材采购多、质优低价药品耗材采购少，是否优先采购使用中选药品耗材等情况列入日常监督检查内容。将目录内药品和医用耗材使用率、药品采购行为纳入协议管理和年度考核内容。

（十）继续开展飞行检查。以检查检验、康复理疗等为重点检查领域，实现“两个全覆盖”。省级医保基金飞行检查全覆盖所有统筹区，每个统筹区飞行检查不少于2家定点医疗机构；各统筹区开展市级飞行检查，实现对辖区内县（区）全覆盖，每个区县不少于2家定点医疗机构。

四、着力提升医保经办服务能力

（十一）实现省内职工医保关系接续“免申转”。简化省内职工医保关系转移接续业务经办流程，在新参保地办理接续时原参保地自动停保，本人无需再申请停保，且个人账户资金及时到账，实现接续业务无感办理，待遇享受无缝衔接。

（十二）实现省内生育待遇自动申报。参保人在省内定点医疗机构发生生育医疗费时，系统自动生成生育津贴申报记录，医保经办人员审核后发放，参保人无需再单独申请或到参保地医保经办窗口办理。

（十三）实现医疗费手工零星报销网上办理。在省本级和部分市实现现金报销网上申报审核基础上，进一步完善系统功能，逐步在全省推开。

（十四）实现职工和城乡居民门诊慢特病、居民两病认定结果全省互认。参保职工和城乡居民在参保地认定门诊慢特病或居民两病后，如参保地发生变更，不需要在新参保地重新认定。

（十五）实现线上医保购药和线下配送上门。充分挖掘和运用医保大数据功能助力经济发展，打造互联网医保线上购药和配送平台，提供线上购药、价格比对、服务评价对比和线下配送服务，参保人可使用医保个人账户支付、门诊统筹付费。探索推行“智慧药店”，结合医保电子处方流转，实现让群众就地就近购药。

全省各级医疗保障部门要进一步提高政治站位，强化组织领导，压实工作责任，加强政策宣传和解读，推动各项举措落实落地，切实把好事办好、实事办实。

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