京医保发〔2023〕9号北京市医疗保障局北京市民政局北京市财政局关于进一步做好因病致贫重病患者家庭医疗救助工作的通知

发布日期

2023-05-15

发文字号

京医保发〔2023〕9号

信息分类

其他

有效地区

北京市

时效性

现行有效

实施日期

2023-01-01

颁发部门

北京市医疗保障局、北京市民政局、北京市财政局

正文内容

各区医疗保障局、民政局、财政局，北京经济技术开发区社会事业局、财政审计局：

　　为切实发挥社会救助的兜底保障作用，按照《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），结合《北京市人民政府办公厅转发市民政局〈关于进一步加强社会救助家庭经济状况认定工作的指导意见〉的通知》（京政办发〔2018〕45号）、《北京市民政局北京市财政局北京市人力资源和社会保障局关于印发〈北京市城乡居民最低生活保障及低收入家庭救助制度实施细则〉的通知》（京民社救发〔2018〕445号），进一步完善因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的重病患者家庭（以下称因病致贫家庭）医疗救助工作，现就有关问题通知如下：

　　一、救助对象

　　具有本市户籍，未享受城乡居民最低生活保障或低收入等社会救助的城乡居民及其共同生活的家庭成员，在基本医疗保险定点医疗机构就医，一个自然年度内家庭支出医疗费用较高，在经过基本医疗保险、大病保险以及商业保险报销赔付和各种救助后，家庭负担的合规医疗费用超过家庭承受能力，基本生活出现严重困难且符合相关因病致贫家庭认定条件的，给予医疗救助。

　　二、认定条件

　　申请家庭同时符合家庭成员、收支水平、家庭财产认定条件的，可申请享受因病致贫家庭医疗救助。

　　（一）家庭成员认定条件

　　家庭成员指共同生活的家庭成员，包括配偶、父母和未成年子女、已成年但不能独立生活的子女以及其他长期共同居住的人员。

　　下列人员不计入共同生活的家庭成员：

　　1.现役军人中的义务兵；

　　2.连续三年以上（含三年）脱离家庭独立生活的宗教教职人员；

　　3.人民法院宣告失踪人员；

　　4.在监狱内服刑人员；

　　5.医保部门认定的其他人员。

　　（二）收支水平认定条件

　　在上一自然年度内，申请家庭总收入在扣除家庭成员因罹患疾病发生的个人负担的合规医疗费用后，家庭月人均收入不超过本市同年职工最低工资标准。

　　合规医疗费用指申请本市因病致贫家庭医疗救助人员，在医疗保险定点机构发生的医疗保险范围内合规医疗费用部分（包括自付一和自付二），均纳入因病致贫家庭医疗救助报销范围。

　　家庭总收入指申请家庭中的家庭成员在一定期限内拥有的全部现金和实物收入，主要包括工资性收入、经营净收入、财产净收入和转移净收入等。其中：

　　1.工资性收入指就业人员通过各种途径得到的全部劳动报酬和各种福利扣除缴纳的个人所得税及个人按规定缴纳的社会保障支出后的净收入。劳动报酬和福利包括所从事的主要职业及第二职业、其他兼职和零星劳动得到的工资、薪金、劳务费、加班费、各种奖金、各种津贴补贴、稿酬等。

　　2.经营净收入指从事生产经营活动获得的净收入，是全部经营收入中扣除经营费用，生产性固定资产折旧和生产税之后得到的净收入。经营收入主要包括个体工商户的生产、经营所得；对企事业单位的承包经营、承租经营所得等；从事种植、养殖等农副生产劳动获得的收入总和等。

　　3.财产净收入指通过家庭成员所拥有的金融资产、住房等非金融资产和自然资源交由其他机构、单位或个人使用而获得的回报扣除相关费用之后得到的净收入。主要包括出让无形资产、特许权等收入，利息、股息、红利所得，集体分配股息和红利，商业保险收益，彩票收益及其他偶然所得收益，转租承租土地经营权收入、出租或者出让房产收入以及其他财产租赁、财产转让所得，征地拆迁（征收）安置补偿所得等扣除相关费用之后的部分。

　　4.转移净收入指国家机关、企事业单位、社会团体及其他社会组织对居民家庭的各种转移支付和居民之间的转移净收入。主要包括离退休金、养老保险金、失业保险金、辞退金、商业保险理赔金、住房公积金，接受捐赠、赠与和扣税后所得等。

　　以下项目不计入家庭收入：

　　（1）国家给予的特殊照顾待遇；

　　（2）国家、社会及有关单位颁发的非报酬性奖励；

　　（3）国家、社会及有关单位给予的有特定用途的补助资金；

　　（4）政府、社会各界给予的临时性生活救助金；

　　（5）在校学生获得的奖学金、国家助学金、助学补助、生活补助、伙食补助等；

　　（6）中央确定的基础养老金；领取老人福利养老金的，每人每月200元不计入收入；

　　（7）参加短期公益劳动或活动获得的劳动报酬；

　　（8）政策性农业种植、养殖补贴；

　　（9）经医保部门确认的其他特殊收入；

　　（10）其他国家和本市有明文规定不计入家庭收入范围的项目。

　　（三）家庭财产认定条件

　　家庭财产是指家庭成员拥有的全部货币财产和实物财产等内容。

　　货币财产包括：

　　（1）现金、存款、资产管理产品、有价证券等；

　　（2）商业保险；

　　（3）作为企业投资人认缴的出资额；

　　（4）股权、股份、债权；

　　（5）需要计入认定范围的其他货币财产。

　　实物财产包括住宅类和非住宅类房屋、机动车辆、船舶、大型农机具（收割机、拖拉机、机动脱粒机等）等。

　　具体标准应符合《关于进一步加强社会救助家庭经济状况认定工作的指导意见》（京政办发〔2018〕45号）。

　　（四）家庭财产认定标准

　　1.家庭拥有应急之用的货币财产总额，人均应不超过24个月当年城乡低收入家庭认定标准之和。

　　2.存在以下情况之一的，不符合给予因病致贫家庭医疗救助的条件。

　　（1）家庭成员名下拥有机动车辆（不含残疾人功能性补偿代步机动车辆）和大型农机具。符合因病致贫家庭医疗救助其他认定条件，拥有唯一机动车且该机动车用于在本市行政区域内医院长期就医使用等特殊情形的，可适当放宽认定条件，具体认定办法由各区根据实际制定。

　　（2）家庭成员名下拥有及承租的住房达到两套及以上（家庭人均住房建筑面积低于统计部门公布的上年度全市人均住房建筑面积的除外）。具体包括产权住房、承租的公有住房、集体土地上的住宅等，其中农村居民家庭成员名下的宅基地住房、统一规划的农民新村住房按一套计算。

　　（3）家庭成员名下拥有非住宅类房屋，且非兼做家庭唯一居住场所的。

　　（五）家庭经济状况认定时段

　　1.家庭收入认定时段。申请因病致贫家庭医疗救助的家庭，其家庭月人均收入，按照其申请或定期核查前12个月（含当月）的家庭月平均收入确定。

　　2.家庭财产认定时段。申请因病致贫家庭医疗救助的家庭，其申请前6个月（含当月）内任一时点核对出的家庭成员名下的全部货币财产和实物财产，均认定为其家庭财产。

　　三、救助标准

　　申请家庭中的家庭成员，在上一自然年度内在基本医疗保险定点医疗机构就医发生的医疗费用，在扣除基本医疗保险、大病保险以及商业保险报销赔付和各种救助后，对于家庭负担的合规医疗费用，按照3万元（含）以下30%、3万元以上至5万元（含）以下40%、5万元以上50%的比例分段给予医疗救助，全年救助封顶线15万元，同一自然年度内只能申请一次。

　　四、救助程序

　　（一）申请

　　按照属地管理的原则，申请因病致贫家庭医疗救助应当由申请家庭的家庭成员向户籍所在地街道（乡镇）提出书面申请，具体由市（便）民服务中心办理。家庭成员申请有困难的，也可委托村（居)民委员会代为提交申请。

　　申请家庭应当填写《申请因病致贫家庭医疗救助经济状况和医疗费用支出情况登记表、声明书、授权书》（附件1），如实申报家庭经济状况，授权医保部门对其家庭收入、家庭财产和医疗费用支出情况进行核查。同时提交上一自然年度家庭成员的以下相关材料：

　　1.户口簿及身份证复印件；

　　2.《申请因病致贫家庭医疗救助经济状况和医疗费用支出情况登记表、声明书、授权书》；

　　3.年度收入情况说明及相关财产说明；

　　4.参加商业保险的，需要提供商业保险主管部门出具的费用结算分割单；

　　5.对于参加外埠基本医疗保险及参加本市基本医疗保险因特殊原因未能实时结算的本市户籍人员，仍需提交相关医疗费用票据；

　　6.医保部门认为需要提供的其他证明材料。

　　（二）受理审查

　　1.受理。乡镇人民政府、街道办事处负责因病致贫家庭医疗救助的受理，可委托市（便）民服务中心承担因病致贫家庭医疗救助的事务性工作，受理工作应当在1个工作日内完成。

　　（1）市（便）民服务中心应当将申请家庭的信息录入北京市医疗保障信息平台业务基础子系统，通过医保信息平台核查基本医疗保险、大病保险、其他医疗补助报销情况和个人累计医疗费用负担情况。

　　（2）市（便）民服务中心应当对申请家庭提交的材料进行初审，材料齐备的予以受理，指导申请家庭填写《因病致贫家庭医疗救助申请表》（附件2），开展经济状况和医疗费用支出的核查。材料不齐备的，市（便）民服务中心应当填写《因病致贫家庭医疗救助申请材料补正通知书》（附件3）书面告知申请家庭补齐所有规定材料。

　　（3）申请家庭成员存在意外伤害附加保险或商业保险报销的，需要提供分割单或理赔单，不存在意外伤害附加保险或商业保险报销的，本人应做出书面承诺。

　　2.审查。乡镇人民政府、街道办事处市（便）民服务中心应当在14个工作日内完成审查工作。自收到齐备的申请材料之日起5个工作日内，提交居民经济状况核对申请，开展居民经济状况调查。

　　（1）市（便）民服务中心在村（居）民委员会协助下，可通过信息核对、入户调查、邻里访问以及信函索证等方式，对申请家庭的经济状况进行调查核实。

　　（2）乡镇、街道中承担民生保障工作等部门，应根据信息核对、入户调查、邻里访问、信函索证等综合情况与申请材料进行比对。对符合因病致贫家庭医疗救助家庭经济状况规定的，市（便）民服务中心填写《区因病致贫家庭医疗救助审批表》（附件4)，并将相关材料报送区医保中心审核。

　　（3）对于比对结果不符合因病致贫家庭医疗救助家庭经济状况条件的，乡镇、街道中承担民生保障工作等部门应下发《家庭经济状况调查结果告知书》(附件5）。申请人对告知书存在异议的，应自收到《家庭经济状况调查结果告知书》之日起4个工作日内提供相关材料说明情况。

　　（三）审核

　　区医保中心负责因病致贫家庭医疗救助的审核工作。依照核查报告及收支、财产等相关材料，对市（便）民服务中心提出的拟救助金额材料进行复核,应当在10个工作日内提出审核意见。

　　（四）审批

　　区医疗保障局负责因病致贫家庭医疗救助的审批，应当在10个工作日内完成审批，将拟批准给予救助家庭的基本情况及救助金额等信息反馈乡镇人民政府、街道办事处，并由市（便）民服务中心在乡镇人民政府、街道办事处及村（居）民委员会进行公示，公示期为5个工作日。

　　公示期满无异议的，区医疗保障局应当在《区因病致贫家庭医疗救助审批表》上签署救助意见，并完成北京市医疗保障信息平台业务基础子系统网上审批工作。对不符合救助条件的家庭，应当在区医疗保障局做出不予批准决定后2个工作日内，由市（便）民服务中心送达《区因病致贫家庭医疗救助不予批准决定书》（附件6），书面告知申请人并说明理由。

　　市(便）民服务中心应在审批工作结束后将相关材料按规定做好存档。

　　（五）资金发放

　　因病致贫家庭医疗救助金实行社会化发放，由区医保中心根据区医疗保障局审批结果按照相关程序发放救助金。

　　五、救助资金

　　开展因病致贫家庭医疗救助所需资金，从市级医疗救助基金中列支。鼓励慈善组织和个人捐款，倡导多渠道筹集医疗救助资金。

　　六、工作要求

　　（一）高度重视、加强管理

　　各部门应高度重视此项工作，切实落实工作任务，严格把握工作流程，加强资金管理，做到标准统一、流程规范、保障到位，确保救助对象及时享受待遇。

　　（二）优化流程，公开公正

　　各部门应全面公开救助政策、工作程序、核查情况及实施情况，主动接受群众和社会监督。实现信息化操作，确保公开透明、公平公正。

　　（三）强化监管，落实责任

　　区级相关部门应加强对街道（乡镇）工作指导，组织开展自查、抽查工作，保证救助工作合理规范，并做好协调配合，确保政策落到实处。