2020-10-19
渝医保发〔2018〕16号
其他
重庆市
现行有效
/
重庆市医疗保障局
大渡口区、巴南区、垫江县、石柱县人力资源和社会保障局，有关单位：
根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）精神，结合我市实际，现将《重庆市长期护理保险失能等级评定管理办法（试行）》印发你们，请抓好落实。
重庆市医疗保障局
2018年12月11日
重庆市长期护理保险失能等级评定管理办法（试行）
第一章 总则
第一条 为加强长期护理保险失能评定管理，规范长期护理保险失能评定程序，根据《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）的有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于我市长期护理保险失能等级评定管理。
第三条 市医疗保障局负责全市长期护理保险失能等级评定的统筹管理；各区县（自治县）医保经办机构负责辖区内长期护理保险失能等级评定的管理和组织实施工作；受委托进行失能评定的第三方机构（以下简称“失能评定机构”）负责失能等级评定和经办服务工作。
第四条 重庆市失能等级评定依据Barthel指数评定量表（附件1）对参保人生活自理能力进行等级评定，评分≤40分即为重度失能。
第二章 评估员、评估专家
第五条 全市建立统一的评估员及评估专家库，将符合条件的评估员、评估专家信息录入长期护理保险信息系统，实行动态管理，未纳入信息化管理的人员不得从事长期护理保险失能等级评定工作。
第六条 评估员是指为失能参保人采集评估信息的人员；评估专家是指为失能等级发生变化或对初评结论不服的失能人员提供复评的专业人员。
我市定点医疗机构、养（护）机构及大专院校符合条件的人员，可自愿申请，经所在单位同意推荐，纳入我市长期护理保险评估员库或评估专家库管理。
第七条 评估员条件：
1．具备临床医学、护理、康复等专业2年以上学习或从业经历的人员；
2．熟练掌握失能等级评定相关知识，能胜任现场评估工作；
3．具有良好的职业道德，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；
4．经过医保部门组织的失能等级评定培训；
5．相关行业领域信用信息记录良好。
第八条 评估专家条件：
1．具备副高及以上职称，在卫生行政主管部门认定的二级及以上医疗机构康复科、老年科、神经内科、神经外科、骨科、精神科等临床科室执业5年以上的医、技、护人员；
2．熟练掌握失能等级评定相关知识，能胜任现场评定工作；
3．具有良好的职业道德，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；
4．经过医保部门组织的失能等级评定培训；
5．相关行业领域信用信息记录良好。
第三章 评定程序
第九条 长期护理保险参保人因年老、疾病、伤残等原因长期卧床或经过不少于6个月的治疗，病情基本稳定，需要长期护理的，可自愿申请长期护理保险失能等级评定。
第十条 初评流程
（一）申请
长期护理保险参保人需申请失能等级评定的，由本人或其近亲属、监护人及委托代理人（以下统一简称申请人）向失能评定机构申请并提供以下资料：
1.《重庆市长期护理保险待遇申请表》（见附件2）；
2.与失能相关材料的有效复印件（如：病历、诊断证明书、相关检查报告等）；
3.出示本人的居民身份证或社会保障卡原件；由他人代办的，需出示代办人的居民身份证或社会保障卡原件。
（二）资料核实
失能评定机构接到申请后，应当在5个工作日内对申请人提交的材料进行核实。主要核实申报资料的完整性、个人参保状态及申请条件。对资料不齐或不符合申请条件的，及时告知申请人需要进一步完善的申报资料或不符合申请条件的原因。
（三）评估
经核实符合申请条件的，失能评定机构应及时录入长期护理保险信息系统，并在5个工作日内进行现场评估信息采集工作。
现场评估信息采集工作应从评估员库中随机抽取2名评估员进行。采集评估信息时，要求至少1名近亲属、监护人或委托代理人在场。评估员做好申请人失能状况检查及询问记录，同时做好现场信息采集全过程的影像记录等，并按照“一人一档”的要求做好档案管理。
失能评定机构应在评估信息采集完成2个工作日内将采集的评估信息录入失能评定信息系统，信息系统自动生成初步评估结果。
（四）集中评审出具评估结论
失能评定机构定期组织集中评审，集中评审由医保经办机构代表、失能评定机构代表、评估专家及评估员共同参与，通过评估员介绍、观看评估影像资料等步骤再现评估过程，并对初步评估结果进行复核，核实无误后，作出失能等级评估结论（以下简称评估结论）。
（五）公示
失能评定机构应将评估结论进行公示，接受社会监督，公示时间为5个工作日。
经公示，对评估结论无异议的，出具《重庆市长期护理保险失能等级评定结论书》（附件3，以下简称《评定结论书》）；对公示有异议的，失能评定机构组织核实后出具《评定结论书》。
（六）结论反馈
评定结论由失能评定机构在5个工作日内反馈给申请人。
第十一条 申请人对评定结论不服的，在收到评定结论后15日内向失能评定机构申请复评。
第十二条 有下列情形之一的，失能评定机构应对其失能情况进行失能等级复评，经审查失能等级发生变化或不符合长期护理保险支付条件的，应当调整或终止其长期护理保险待遇。
（一）协议护理机构在提供长期护理保险护理时，发现待遇享受人员失能状况发生变化，提出复评申请的；
（二）医保经办机构、第三方服务机构在监督检查的过程中，发现长期护理保险待遇享受人员失能状况发生变化，提出复评申请的；
（三）对长期护理保险待遇享受人员的失能状况继续享受待遇进行实名举报的。
第十三条 复评由失能评定机构随机抽取1名评估专家和1名评估员进行，流程参考初评流程。
参保人员需按要求配合做好复评工作，若不按要求配合的，则取消待遇享受资格。
第四章 监督管理
第十四条 失能评定机构应当严格按照评估流程及时受理参保人申请和处理、各类投诉。失能评定机构及其工作人员在从事或者组织失能等级评定时，有下列行为之一的，由医保部门或者有关部门责令改正，并依据委托协议给予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）不按照规定随机抽取评估员或评估专家；
（二）擅自篡改长期护理保险失能等级评定结论；
（三）利用职务之便非法收受当事人财物；
（四）违反法律法规和本办法规定的其他行为。
第十五条 评估员和评估专家应当客观、公正的进行评定工作。有下列行为之一的，医保部门应当予以解聘；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）提供虚假评估信息或评定意见；
（二）利用职务之便非法收受当事人财物；
（三）无正当理由不履行职责；
（四）与申请人有亲属或利害关系；
（五）有违反法律法规和本办法规定的其他行为。
第十六条 申请人以欺诈、伪造证明材料或者其他非法手段取得长期护理保险待遇的，医保部门应当按照《社会保险法》相关规定处理。
第十七条 任何组织和个人有权对失能等级评定中的违法违规行为进行举报投诉。
第五章 附则
第十八条 参保人在申请失能等级评定时，失能评定机构按标准收取失能评定费，其中：经评定达到重度失能标准的，失能评定机构应在失能等级评定结论下达的次月内将失能评定费退还申请人；经评定未达到重度失能标准的，失能评定费不予退还，同时失能评定机构出具有效收费凭证。
该办法自发布之日起施行。
附件：1．Barthle指数评定量表
2．重庆市长期护理保险待遇申请表
3.重庆市长期护理保险失能等级评定结论书
附件下载：
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