冀医保规〔2023〕8号河北省零售药店医疗保障定点纳入评估实施细则

发布日期

2023-04-18

发文字号

冀医保规〔2023〕8号

信息分类

其他

有效地区

河北省

时效性

现行有效

实施日期

2023-05-01

颁发部门

河北省医疗保障局

正文内容

河北省零售药店医疗保障定点纳入评估实施细则

第一章总则

第一条为进一步加强河北省新增零售药店医疗保障定点纳入管理，更好服务参保人，维护医保基金安全，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《河北省医疗保障基金监管办法》等法律法规有关规定，结合我省实际，制定本细则。

第二条本细则所指零售药店医疗保障定点（以下简称定点零售药店），是与医疗保障经办机构（以下简称经办机构）签订医保服务协议，为参保人员提供医疗保障服务的零售药店的统称。

第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理纳入相关政策，并在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构、定点零售药店进行监督。

第四条经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议，提供经办服务，开展医保协议管理、绩效考核等。

第五条定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，依约履行医保协议，按照规定向参保人员提供药品服务。严格执行医保药品、医用耗材等目录，合理收费。执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。

第六条零售药店自愿提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。

第七条零售药店纳入定点流程包括申请受理、资料审核、现场考察、专业评估、结果公示、协商谈判、协议签订、发布公告等主要环节。有条件的统筹区经办机构可采用网上申报方式开展新增纳入工作。

第二章申请原则

第八条新增定点零售药店纳入管理遵循以下原则:

（一）服务优。便民服务设施完善，环境整洁、购药秩序良好；工作人员服务态度好，购药手续简便、快捷；提供24小时服务。

（二）价格低。药品价格不高于同类现有定点零售药店药品价格。

（三）布局合理。按照区域布局情况，合理规划、因地制宜，主城区或人群密集区，服务参保人群达3000人或半径500米内无同类定点零售药店；非主城区或非人群密集区，半径1公里范围内无同类定点零售药店的，可申报定点。对于县域内或边远地区可依据布局情况适当放宽距离限制。

第三章申请条件

第九条申请纳入定点的零售药店应当同时具备以下条件：

（一）取得《药品经营许可证》和《营业执照》；

（二）在注册地址正式经营至少3个月，所有零售药品、医用耗材、器械明码标价，实行收费清单制。

（三）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店，药师须签订1年以上劳动合同且在有效期内。药师在营业时间内能为参保人员提供处方审核、用药咨询指导等服务；

（四）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在有效期内；

（五）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（六）按照国家医疗保障局《医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》和《医疗保障核心业务区网络安全接入规范》，接入医保业务网并实现与医保信息平台有效对接（或直接使用国家统一医保信息平台定点管理子系统），为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。有药品、耗材进销存管理系统，并建立“进、销、存”台账；有健全的财务管理系统，能打印会计账簿、财务报表等；

（七）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（八）公开药店电话，提供24小时售药等优质便民服务；

（九）能够按规定安装视频监控等监管设施设备；

（十）符合法律法规的其他条件。

第十条零售药店存在下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）未依法履行行政处罚责任的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（四）因严重违反医保协议约定被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（五）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

（六）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（七）法律规定的其他不予受理的情形。

第四章申报材料

第十一条申请纳入定点零售药店应提供以下材料：

（一）承诺书（附件1）；

（二）定点零售药店申请表（附件2）；

（三）药品经营许可证、营业执照证照复印件（正本及副本）和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（四）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（五）房屋权属证书或租房协议书；

（六）职工花名册（附件3）；

（七）药品、医用耗材价格表；

（八）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（九）与医保相对应的内部管理制度和财务制度文本；

（十）与医保有关的信息系统相关资料；

（十一）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。

（十二）各统筹区规定的其他材料。

第五章受理审核

第十二条经办机构应当按照以下程序开展纳入受理审核工作：

（一）接收申报材料。经办机构按所在统筹区规定接收零售药店提交的申请材料，申请材料不齐全的，应在收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充，零售药店应在5个工作日内补充，逾期视为放弃申请；

（二）审核材料信息。经办机构对零售药店申报材料进行核查。经审核不符合纳入条件的，纳入流程终止，不进入考察评估流程。对提供虚假材料的零售药店，一经核实3年内不再受理其申请。

第六章考察评估

第十三条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构开展考察评估。

第十四条经办机构应当对零售药店资质、场地设施、人员配备、管理能力等指标进行全面考察评估。考察评估指标分为基本指标和评价指标（附件4）。

第十五条经办机构应当按照以下规定开展现场考察评估工作：

（一）现场考察。主要是对零售药店申报的材料和信息进行现场考察核实，并对零售药店内部管理、信息化建设、服务能力等是否符合医疗保障管理要求进行考察；

（二）专业评估。视现场考察情况，组织专家对考察情况进行标准化评估。评估专家由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。

评估结果分为合格和不合格。基本指标全部合格且评价指标80分及以上的为合格。对于评估合格的，应将其纳入拟签订医保协议定点零售药店名单。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次申请并组织评估，评估仍不合格的，自再次评估之日起1年内不得提出申请。

第十六条自受理申请材料之日起，评估期限不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。如零售药店补充材料时间超出本次评估期限，则进入下一次评估期限。

第十七条经办机构应当将评估合格的零售药店名单在本统筹区医疗保障网站上公示，接受社会监督，公示期7天。公示期间接到相关举报投诉的，应当予以核实，经查实不符合纳入条件的不予纳入。

第七章谈判签约

第十八条经办机构与公示无异议的零售药店进行协商谈判，包括服务范围、服务内容、信息系统建设、药品和医用耗材、结算办法、医疗服务监管、违约责任等内容。

第十九条协商谈判期限不超过20个工作日。达成一致的，双方自愿签订医保协议。医保协议应明确双方权利、义务和责任，签订医保协议的双方应当严格执行协议与约定。协议期限一般按照统筹区医保经办机构规定签订。

第二十条原则上，统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。零售药店因自身原因自接到签订协议通知之日起3个月内未能签订医保协议的视为放弃申请纳入医保定点。

第二十一条经办机构向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

第八章定点管理

第二十二条定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。

第二十三条定点零售药店应持续符合定点条件，经办机构应对定点零售药店加强监管，不定期的对定点零售药店进行检查，发现不符合规定条件的应限期整改，整改期间暂停医保服务，整改不到位的解除协议。新增定点零售药店要同步开通异地就医直接结算，为异地参保患者提供与本统筹区医保患者同样标准的药品服务。

第二十四条定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址、银行账户和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹区经办机构提出变更申请，提交《河北省医疗保障定点零售药店变更申请表》（附件5），经办机构对变更内容进行审核确认后，办理信息变更。注册地址变更的，应符合申请原则、申请条件。

第二十五条定点零售药店的监管实行分级管理，共分为A 、B、C、D四个等级。纳入定点第1年按C级管理；1年后根据考核情况确定等级，考核工作依据考核管理办法执行。

第九章附则

第二十六条各统筹区原则上执行本细则，如有特殊情况，可根据当地实际制定补充内容，报河北省医疗保障局备案后执行。

第二十七条对于谈判药品“双通道”和门诊统筹定点零售药店纳入条件各统筹区可在此细则基础上进行完善。

第二十八条本细则由河北省医疗保障局负责解释。

第二十九条本细则自2023年5月1日起执行。

附件1-5