湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理办法

2024-03-27

湘医保发〔2024〕9号

其他

湖南省

现行有效

2024-03-27

湖南省卫生健康委员会、湖南省医疗保障局

湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理办法

第一章　总　则

    第一条  为规范全省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理，维护参保人正当权益，提升医保基金使用效率，根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等规定，制定本办法。

    第二条  恶性肿瘤门诊放化疗是指患者可在门诊或病房特定区域根据医嘱在院接受放化疗，非治疗期间无需住院进行医学观察的放化疗模式。纳入本办法医保支付管理的恶性肿瘤门诊放化疗应选择诊断明确、风险可控的肿瘤疾病开展，单次诊疗仅检查复查的不纳入门诊放化疗范畴。

    第三条  参加湖南省职工或居民基本医疗保险，正常享受医保待遇需接受门诊放化疗的恶性肿瘤患者（以下简称“参保患者”），根据诊疗需要可申请享受恶性肿瘤门诊放化疗医疗保障待遇。

    第四条  省级医疗保障行政部门负责建立恶性肿瘤门诊放化疗医保管理制度，负责管理制度运行的组织实施、监督指导、培训及评估。各级医疗保障行政部门负责统筹区域内恶性肿瘤门诊放化疗医保管理和监督。各级医疗保障经办机构负责按政策规定及时审核、结算和支付恶性肿瘤门诊放化疗费用，并承担相关的统计监测、信息报送等工作。

    省级卫生健康行政部门负责全省恶性肿瘤门诊放化疗医疗服务的监督指导、培训及评估，规范相关医疗服务诊疗行为。各级卫生健康部门对医疗机构申报恶性肿瘤门诊放化疗的可行性、安全性以及临床路径和技术规范进行评估（部省属医疗机构由省级卫生健康行政部门负责，其他医疗机构由市级卫生健康行政部门负责）。各医疗机构负责建立并完善本机构恶性肿瘤门诊放化疗管理制度和技术规范，规范诊疗行为，保障医疗安全与质量。

    第五条  省级医疗保障行政部门联合省级卫生健康行政部门制定《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗治疗规范和用药指南》，指导各级医保部门和定点医疗机构规范诊断、治疗管理。各定点协议医疗机构可在卫生健康部门的指导下探索开展《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗治疗规范和用药指南》外病种和方案的门诊放化疗业务，按规定向统筹区卫健部门申请审核后，医保部门按协议实施，并报省级医疗保障行政部门和卫健部门备案。

第二章　申请条件

    第六条  恶性肿瘤门诊放疗机构应当同时具备以下基本条件：

    （一）申请恶性肿瘤门诊放疗的医疗机构应配备合规的放疗场所、设备和医护团队；

    （二）设立能处置放疗过程中突发状况的急抢救相关支撑科室；

    （三）恶性肿瘤门诊放疗医师需为医学影像与放射治疗专业的执业医师。

    第七条  恶性肿瘤门诊化疗机构应当同时具备以下基本条件：

    （一）申请恶性肿瘤门诊化疗机构应设置肿瘤专科，化疗配置间、处置室、深静脉置管维护室等；

    （二）具有输液床或躺椅，床旁呼叫系统、抢救车、心电监护仪等急救设备和移动式空气消毒净化设备；

    （三）恶性肿瘤门诊内科治疗应配备相关专业主治医师以上职称的执业医师；

    （四）医疗机构需配备申请治疗方案的必备药品。

    第八条  恶性肿瘤患者门诊放化疗申请条件如下：

    （一）恶性肿瘤疾病诊断清楚，放化疗治疗方案明确，临床风险可控，适宜门诊治疗；

    （二）身体一般情况和主要脏器功能良好，能耐受放疗和化疗等治疗，具体指标参考以下条件：

    1.全身状况好（ECOG评分0—1分）；

    2.血液指标：白细胞计数（WBC）≥3.0×109/L且中性粒细胞绝对计数（ANC）≥1.5×109/L，血小板（PLT）≥75×109/L，血红蛋白（Hb）≥90g/L；

    3.肝功能指标：总胆红素≤正常值上限1.5倍（梗阻性黄疸引流者可≤正常值上限2倍）；血清天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶≤正常值上限2.5倍（但因肝转移导致异常者可≤5倍）；血清白蛋白≥28g/L；

    4.肾功能指标：尿素氮（BUN）≤1.5×ULN（如无法检测BUN，可检测尿素[Urea]代替），肌酐（Cr）≤1.5×ULN或肌酐清除率≥50mL/min；

    5.心脏功能指标：治疗前1周内的心电图检查未见不能耐受放化疗的临床异常，心脏功能分级1级或2级。

    （三）儿童门诊放化疗具体病种和诊疗方案的准入指标和标准在确保临床安全前提下可根据相关部门规定和临床指南等确定。

    第九条  医疗机构应严格把握临床指征，确保门诊放化疗安全。属于恶性肿瘤门诊放化疗临床禁忌症的不得纳入门诊放化疗治疗，禁忌症包括但不限于心肝肾功能严重受损、具有潜在出血倾向、恶性肿瘤终末期预计生存期＜3个月、严重合并症或并发症、临床诊疗中其他不适合门诊治疗的情况。

第三章　待遇与标准

    第十条  恶性肿瘤门诊放化疗患者待遇在医疗机构申请备案通过之日起，参保患者享受一个年度（诊疗计划时间低于一年的，按照实际诊疗计划时间执行）恶性肿瘤门诊放化疗报销待遇。参保患者按照诊疗计划在门诊治疗发生的与恶性肿瘤治疗相关的必要检查、化验、治疗和用药等费用纳入医保统筹支付，医疗机构不得收取床位费、分级护理费，每个放化疗疗程可收取一次诊查费。

    第十一条  恶性肿瘤门诊放化疗发生的合规医疗费用纳入医疗保险基金报销范围，执行住院报销政策。一个自然年度内恶性肿瘤门诊放化疗按一次住院计算起付标准。恶性肿瘤门诊放化疗实际报销金额计入年度职工或居民基本医疗保险最高支付限额，超过年度最高支付限额部分不予支付。

    第十二条  恶性肿瘤门诊放化疗待遇有效期内不重复享受门诊慢特病恶性肿瘤康复治疗待遇。恶性肿瘤患者门诊放化疗期间，使用“双通道”管理药品时，执行湖南省医保谈判药品“双通道”单行支付管理政策。

第四章　申请与备案

    第十三条  申请开展恶性肿瘤门诊放化疗业务的定点医疗机构需填写《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗定点医疗机构申请表》（见附件1），提供开展恶性肿瘤门诊放化疗的实施方案和管理制度、申请开展病种和治疗方案、人员资质、技术水平、恶性肿瘤门诊放化疗必需医疗设备等相关资料，向卫生健康行政部门申请，经卫生健康行政部门组织专家评估同意后，报统筹区医保经办机构并签订医保补充协议方可开展恶性肿瘤门诊放化疗医保结算业务，协议全省范围内互认。

    第十四条  自愿申请开展恶性肿瘤门诊放化疗的参保患者需提供身份证复印件（或医保码、社会保障卡复印件）、疾病诊断证明、病理诊断结果、必要的影像学、实验室检查资料等相关医疗文书，如实填写《湖南省恶性肿瘤患者门诊放化疗治疗申请表》（见附件2），由定点医疗机构相关科室主治职称以上医师制定完整诊疗计划并签字确认。审核签字的医师应全面评估患者情况和治疗风险，严格把握准入条件和禁忌症，依据诊疗方案合理开展门诊治疗。

    第十五条  定点医疗机构相关科室负责收集并留存参保患者的申请资料，参考治疗规范和用药指南并结合临床实际进行审核，及时在医保信息系统中登记录入，参照住院政策开展医保结算。

    第十六条  恶性肿瘤门诊放化疗患者在申报的定点医疗机构接受门诊治疗，接诊医师一般应相对固定（原则上为资格申请时进行风险评估、签署相关意见的医师），依诊疗计划开展治疗。患者变更门诊放化疗医疗机构或方案的，须重新办理待遇申请。

第五章　就诊与结算

    第十七条  恶性肿瘤门诊放化疗患者在定点医疗机构接受医疗服务时应当持本人身份证或医保码、社会保障卡就医，并主动出示接受查验。定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员身份凭证信息，做到人证相符；参考治疗规范和用药指南，提供合理、必要的医药服务；向参保人员如实出具费用单据和相关资料，及时上传患者诊疗信息和结算信息。

    第十八条  定点医疗机构要合理医疗、因病施治，据实收取检查、化验、治疗、用药等费用，并做到医嘱、检查检验报告、费用清单一致，不得收取与诊疗无关的其他费用。

    第十九条  恶性肿瘤患者在待遇有效期内接受门诊治疗，定点医疗机构应向患者提供“一站式”直接结算服务，患者只需支付应由个人负担的费用，其余相关费用由医保经办机构与定点医疗机构按规定定期结算，纳入医院年度总额预算范围。

    第二十条  恶性肿瘤患者门诊放化疗期间因病情变化需转住院治疗时，医疗机构应及时为患者提供住院服务，门诊放化疗期间的医疗费用纳入住院医疗费用一并进行医保结算，医疗机构不得重复检查、重复治疗和重复收费。

    第二十一条  异地安置或因病情需要的参保患者，办理省内或跨省异地就医备案后，开展恶性肿瘤门诊放化疗的合规医疗费用原则上进行异地就医直接结算，确因特殊情况未能直接结算的，可凭发票、相关资料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

    第二十二条  各级医保经办机构应将恶性肿瘤门诊放化疗纳入协议管理，在规定时限内完成审核、结算、支付相关医疗费用。恶性肿瘤门诊放化疗医疗费用可不纳入DRG/DIP结算范围，执行按项目付费。要利用信息化手段，大力推行“互联网+”医保服务，充分利用定点医疗机构住院联网结算的就诊记录，减少纸质证明材料，探索实行医疗机构医保窗口或医保信息系统网上受理、一站式办结，让参保人员少跑腿、信息多跑路，切实提供便捷、高效的服务。

第六章　医疗机构管理

    第二十三条  定点医疗机构应建立健全恶性肿瘤门诊放化疗管理体系，指定专门部门或成立恶性肿瘤门诊放化疗管理小组牵头负责恶性肿瘤门诊放化疗管理，建立医院恶性肿瘤门诊放化疗管理、临床路径管理、医疗质量与安全管理、合理用药管理、病历质量管理、应急管理以及宣教随访等制度，规范恶性肿瘤门诊放化疗的就医、资料审核与上传、门诊转入院以及医保结算等管理流程，做好恶性肿瘤门诊放化疗政策的培训宣传、收费价格公示并履行告知等义务。

    第二十四条  鼓励有条件的医疗机构成立恶性肿瘤门诊放化疗管理中心，配备专门的床椅安排门诊治疗，由医保、医务、护理、门诊等部门工作人员组成管理团队，临床医生、护士、药学等专业技术人员组成临床治疗团队，采取集中管理模式，对全院门诊放化疗的患者进行集中管理和治疗。

    第二十五条  医疗机构门诊放化疗使用药品应根据功能定位、临床需求、治疗方案和诊疗能力等充分配备和合理使用，要优先配备使用国家谈判和集采中选药品的抗肿瘤药物，做到国谈药品“应配尽配”，中选药品“应用尽用”，不得以医保总额控制、药占比等为由影响药品进院落地。

    第二十六条  定点医疗机构应做好与医保信息系统的衔接，及时将恶性肿瘤门诊放化疗患者申请和治疗相关信息录入医保结算系统，在电子病历系统设置恶性肿瘤门诊放化疗相关标识提醒功能，定期总结分析恶性肿瘤门诊放化疗开展情况，及时对诊疗行为、医保报销和病案管理等情况进行监督检查和效果评价。

    第二十七条  医师应根据恶性肿瘤患者门诊放化疗就诊流程，在患者完成必要检查后对其进行评估，符合条件的方可进行恶性肿瘤门诊放化疗。医疗机构应在患者知情同意的前提下开展恶性肿瘤门诊放化疗，如实填写《湖南省恶性肿瘤患者门诊放化疗治疗申请表》，制定完整诊疗计划并由医生、患者签字，送医疗机构医保科（办）审核。

    第二十八条  门诊治疗病历书写须符合湖南省医疗机构病历书写规范与管理规定，可由制式表单或门诊治疗执行单代替门诊病历，医疗机构应将门诊病历、治疗记录、相关检查检验报告单、知情同意书与申请资料一同保存十五年备查。

    第二十九条  患者在门诊放化疗期间出现严重并发症、毒副反应和其他不可预期的急危重症需要住院或急诊处理的，由医生及时告知患者或其家属（委托人）并填写终止门诊治疗文书，及时转专科病房住院或急诊科治疗。

    第三十条  定点医疗机构应为恶性肿瘤门诊放化疗转住院患者开辟绿色通道，确保该类患者得到及时救治。如出现突发状况应及时根据应急处理方案进行处置。

    第三十一条  定点医疗机构应加强恶性肿瘤门诊放化疗宣教及跟踪随访，及时告知患者相关基本医疗知识及注意事项，做好指导服务。

    第三十二条  定点医疗机构应定期对恶性肿瘤门诊放化疗实施和医保支付相关情况进行自查分析，及时总结评估，并上报医疗保障和卫生健康行政部门。

第七章　监督与考核

    第三十三条  参保患者不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医疗保障基金，不得利用医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物等获得非法利益。

    第三十四条  定点医疗机构为患者提供恶性肿瘤门诊放化疗时，应严格执行国家相关临床诊疗规范和基本医疗保险相关规定，以合理检查、合理治疗、合理用药为基本原则，不断规范医药服务行为，依法、合理使用医保基金，主动接受医疗保障、卫生健康行政部门的监督。

    第三十五条  各级卫生健康行政部门应对医疗机构申报恶性肿瘤门诊放化疗疾病和治疗方案的可行性、安全性和技术规范进行评估和把关，并加大对定点医疗机构实施恶性肿瘤门诊放化疗工作的监督检查，加强对医疗质量、病历书写、服务效率、服务质量的评估和监督，确保医疗安全与质量。

    第三十六条  各级医疗保障部门应加强对恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理的监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规规章规定，造成医疗保险基金损失的行为，依法依规严肃查处。定期抽查审核恶性肿瘤门诊放化疗申请资料、治疗情况的真实性和合理性，通过纳入医保协议管理，实施日常考核和专项考核相结合的方式，将恶性肿瘤门诊放化疗纳入医保监管范畴，并建立与定点医疗机构考核结果相联系的监督评价与奖惩机制。鼓励医保经办机构积极探索开展智能监控和智能审核。

    第三十七条  各级医疗保障部门应加强恶性肿瘤门诊放化疗的政策宣传，建立良好的信息公开机制，健全监督举报机制，畅通社会监督渠道，鼓励社会各界参与对恶性肿瘤门诊放化疗医保基金使用的监督，增强社会监督实效。

第八章　附　则

    第三十八条  符合条件的恶性肿瘤内分泌治疗、免疫治疗、靶向治疗参照恶性肿瘤门诊放化疗管理执行。

    第三十九条  本办法自印发之日起施行，有效期5年。

    附件：1.湖南省恶性肿瘤门诊放化疗定点医疗机构申请表

          2.湖南省恶性肿瘤患者门诊放化疗治疗申请表

          3.湖南省恶性肿瘤诊疗门诊放化疗治疗规范及用药指南（2024版）

（2024年3月21日印发）