河南省集中带量采购药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案

2024-04-12

豫医保办豫医保办〔2024〕1号

其他

河南省

现行有效

2024-04-12

河南省财政厅、河南省医疗保障局

河南省集中带量采购药品和医用耗材货款

医保基金与医药企业直接结算实施方案

药品和医用耗材（含体外诊断试剂，下同）货款及时结算是深化医疗保障制度改革、降低医药企业交易成本、保障药品和医用耗材供应的重要内容。为推进建立医保基金与医药企业直接结算机制，根据国家关于抓紧解决企业拖欠账款和《中共河南省委河南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（豫发〔2021〕7号）精神和要求，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大会议精神和党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革有关决策部署，充分发挥集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，在落实医疗机构采购结算主体责任的前提下，推行集中带量采购药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算（以下简称“直接结算”），增强改革的系统性、整体性、协同性，降低企业交易成本，提高药品和医用耗材供应保障能力，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

1.统一标准，联动实施。省级医保、财政部门统一确定直接结算工作实施范围、结算账户、结算流程等政策标准，并建设统一的招采子系统结算模块，做到全省一盘棋；各统筹地区医保、财政部门负责制定本统筹地区工作方案，并做好组织实施。

2.属地管理，分级结算。医保经办机构受定点医疗机构委托，与医药企业结算集中带量采购中选的药品和医用耗材货款。其中，驻郑省管公立医疗机构（含军队在郑三级医疗机构）集中带量采购药品和医用耗材货款由省医疗保障服务中心结算，其他医疗机构按属地化管理原则由所属统筹地区医保经办机构结算。

3.积极稳妥，分步推进。从中选药品着手，在各统筹地区选择部分医疗机构和医药企业开展试点，通过试点逐步改进完善，适时全省全面实行直接结算。

二、实施范围

我省各统筹地区提供住院服务的医保定点医疗机构（以下简称“医疗机构”），按规定在省医药集中采购平台采购我省执行的国家和省级集中带量采购（含全省统一发文执行的省辖市片区联盟、公立医疗机构联盟采购，下同）中选的药品和医用耗材（含集中带量采购备选产品，以下统一简称“中选产品”）货款，均纳入医保基金直接结算。不属于中选产品的药品和医用耗材货款仍由医疗机构与医药企业自行结算。

三、主要任务

（一）设立结算账户。各统筹地区医保经办机构统一在医保基金支出户下设立药品医用耗材直接结算子账户（以下简称“直接结算子账户”）进行分账核算，用于支付中选产品货款，接收医疗机构返款，每月向财政部门提交用款计划，财政部门根据经办机构提交的用款计划将资金从社会保障基金财政专户拨入直接结算子账户，用于保障中选产品货款结算。

（二）统一结算规程。各统筹地区医保经办机构根据医药企业和医疗机构双方确认后的中选产品货款结算数据，月底前通过直接结算子账户向医药企业拨付中选产品货款，并从相关医疗机构的医保结算款中抵扣；应付给医疗机构的医保基金结算款不足以抵扣中选产品货款的，不足部分由医疗机构及时返还。医药企业在收到中选产品货款后及时进行收款确认。具体直接结算经办规程详见附件2。

医疗机构与医药企业之间因中选产品退换货、调价等产生的货款，经医疗机构与医药企业双方确认后，由医保经办机构在应付给医药企业的直接结算货款中核减。

四、进度安排

2024年4月起，各统筹地区从集中带量采购中选药品着手，选择1家三级医疗机构和部分覆盖范围广、配送能力强的医药企业开展直接结算试点。根据试点进展情况，适时将医用耗材集中带量采购中选产品纳入直接结算，逐步扩大医疗机构和医药企业试点范围，并适时在全省推行直接结算工作。

直接结算试点期间，对于未纳入直接结算试点的医疗机构，仍按照《河南省医疗保障局河南省财政厅关于建立集中采购中选药品医保基金预付制度的通知》（豫医保办〔2019〕60号）有关规定，实行中选产品医保基金预付制度，医疗机构仍按购销合同规定与企业及时结清药款，结清时间不得超过交货验收合格后次月底；已纳入直接结算试点且已拨付中选产品医保预付金的医疗机构，应按规定及时返还医保预付金。

五、保障措施

（一）规范协议管理。开展直接结算工作前，医疗机构向所属统筹地区医保经办机构出具《集中带量采购药品和医用耗材货款医保基金直接结算委托书》。各统筹地区医保经办机构将直接结算工作纳入医保定点服务协议管理。省公共资源交易中心组织医疗机构、中选企业和医药配送企业，在省医药集中采购平台上签订补充购销协议，明确实施直接结算工作中各方权利和义务。

（二）统一平台建设。依托省医疗保障信息平台，在药品和医用耗材招采子系统建设直接结算模块，招采子系统、基金财务管理子系统与省医药集中采购平台实现数据互联互通。直接结算业务的结算申请、对账确认、货款拨付等全业务、全流程通过信息系统在线操作，全程留痕、全程监管。

（三）明确任务分工。各医药企业应当按照购销协议要求保障中选产品供应、配送到位，并及时准确提交结算申请和票据信息；各医疗机构应承担采购结算主体责任，及时做好中选产品的验收入库、审核对账工作，确保网采数据真实准确，并将医保基金结算款不足以抵扣中选产品货款的部分及时返还至直接结算子账户，同时，做好回款衔接工作，确保启动直接结算前结清历史采购的中选产品货款；医保经办机构要严把程序关，确保及时足额支付中选产品货款和医保基金结算款，进行会计核算。

（四）加强监督管理。各统筹地区医保部门要加强对直接结算工作的监督管理，及时协调解决政策执行中存在的问题；省医疗保障服务中心要对全省直接结算工作做好业务指导和监督；省医药价格和招标采购服务中心要对全省中选产品网上采购、交易情况进行监测分析，重点关注采购量异常变化、配送不及时或不响应等问题。省医疗保障局、省财政厅定期评估各地政策执行情况和工作进展，保障医保基金与医药企业直接结算工作稳步实施。

本实施方案自印发之日起实施。原省级医保基金直接结算试点地区（洛阳市）可暂按原试点方案继续开展直接结算工作，2025年过渡到本方案。

附件：1.河南省集中带量采购药品和医用耗材医保基金直接结算委托书

                 2.河南省集中带量采购药品和医用耗材医保基金与医药企业直接结算经办规程（试行）

2024年2月5日

附件1

河南省集中带量采购药品和医用耗材货款

医保基金直接结算委托书

      医保经办机构：

根据《河南省集中带量采购药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案》相关要求，现委托贵单位于    年    月    日起，将我单位通过省医药集中采购平台采购的纳入直接结算范围的药品和医用耗材货款，从医保基金中支付给相应的医药企业，垫付的货款从我单位当月医保基金结算款中抵扣。我单位当月医保基金结算款不足以抵扣直接结算货款的部分，我单位于次月10日前返还至直接结算子账户，逾期未返还的，按照医保定点协议约定处理。

我单位负责审核医药企业发起的结算申请、复核确认结算报表，并对交易的真实性和中选产品结算货款的准确性负责。

特此委托。

              委托单位（盖章）：            

委托人（法人代表签字/签章）：          

   年  月  日

附件2

河南省集中带量采购药品和医用耗材货款

医保基金与医药企业直接结算经办规程

（试行）

第一章  总则

第一条  按照《河南省集中带量采购药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案》文件要求，为规范集中带量采购药品和医用耗材医保基金与医药企业直接结算工作，制定本规程。

第二条  统一结算范围。结算范围按照《河南省集中带量采购药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案》规定的实施范围执行。不属于中选产品的药品和医用耗材货款仍由医疗机构与医药企业自行结算。

第三条  明确结算职责。按照属地管理、分级负责的原则，省医疗保障服务中心负责驻郑省管公立医疗机构（含军队在郑三级医疗机构）中选产品货款的医保基金直接结算，其他医疗机构按属地化管理原则由所属统筹地区医保经办机构结算。

医疗机构向所属统筹地区医保经办机构出具《河南省集中带量采购药品和医用耗材货款医保基金直接结算委托书》。医药企业通过省医保信息平台招采子系统维护银行结算账户，用于接收中选产品货款。医保经办机构与医药企业按月结算中选产品货款。

第二章  结算账户管理

第四条  结算账户是指医疗机构、医保经办机构和医药企业用于在线结算中选产品货款的银行账户，账户信息主要包括：开户单位名称、账号、开户银行、银行行号等信息。

第五条  各统筹地区医保经办机构在医保基金支出户下设立药品医用耗材直接结算子账户，进行分账核算，并在省医保信息平台基金财务管理子系统上登记，用于支付中选产品货款，接收医疗机构返款。

第六条  医药企业通过招采子系统直接结算模块，登记结算账户信息，登记的结算账户应为本单位基本存款账户（基本存款账户被依法冻结的除外）。

医药企业登记或变更结算账户信息，应在招采子系统直接结算模块提交基本存款账户登记（变更）申请、法定代表人授权书、事业单位法人证书（企业法人营业执照副本）及业务经办人身份证明材料。

医药企业对所登记账户信息的真实性、准确性和有效性负责。对不按要求提供登记、变更资料的，不予办理相关业务。

第三章  资金结算

第七条  确认入库信息。医疗机构通过省医药集中采购平台将采购订单信息发送给医药企业。医药企业根据省医药集中采购平台提供的采购信息将药品或医用耗材配送到医疗机构，并在2日内通过省医药集中采购平台上传交易票据，票据相关信息(包括生产厂家、产品名称、产品注册证号、配送企业、规格型号、生产批号、发票号、数量、单价等)应与系统数据相一致。医疗机构根据医药企业上传的票据信息组织完成验收入库后，在3日内通过省医药集中采购平台上进行入库信息、采购数据及相关票据审核确认工作，对有异议的票据及时退回并将情况反馈给医药企业。医疗机构确认完成后视为交易完成。

第八条  发起结算申请。医药企业每月3日（法定节假日顺延2日，下同）前在招采子系统发起上月交易的结算申请。医药企业应检查发起结算申请的有关材料，确保和真实交易情况完全一致。医药企业发起结算申请后，招采子系统应提醒医疗机构及时审核。

如中选产品在结算周期内产生退换货或调价，医药企业应在发起的结算申请中应核减相应费用。

第九条  审核结算申请。医疗机构每月8日前根据实际采购明细清单，审核产品入库数量、采购价格和应付货款，确保交易数据和真实交易情况完全一致。审核有异议的结算数据（包括预计退货或调价），医疗机构填写异议原因后退回医药企业，并入下一个结算周期申请。

医药企业未核减的退换货或调价费用的，医疗机构进行结算申请审核时填写异议原因后退回医药企业，并入下一个结算周期申请。

医疗机构未按时审核的，系统默认审核通过，默认审核通过的差错由医疗机构负责。

第十条  复核确认结算报表。医保经办机构每月10日前根据医疗机构的审核结果，通过招采子系统生成上月结算对账报表，包括“医疗机构应付各医药企业的中选产品货款明细表（含退换货或调价核减部分）”和“医药企业应收各医疗机构的中选产品货款明细表（含退换货或调价核减部分）”，两张明细表对应数据一致。医保经办机构发起结算申请后，招采子系统应提醒医疗机构和医药企业及时复核。

医疗机构于每月15日前在招采子系统上对结算对账报表进行复核，复核确认的结算数据为同意支付的结算数据，未按时确认的，系统默认同意支付，默认支付的差错由医疗机构负责；复核有异议的结算数据，医疗机构填写异议原因后退回医药企业，医药企业处理后于次月5日前按下一个结算周期发起申请。

医药企业于每月15日前在招采子系统上核对确认医疗机构复核数据，未按时确认的，系统默认确认，默认支付的差错由医药企业负责；医药企业对医疗机构复核结果有异议的，可提出申诉，符合要求的结算数据将纳入下一个结算周期。

招采子系统将经医疗机构确认同意支付、医药企业复核确认的中选产品货款结算数据推送到基金财务管理子系统。

第十一条  资金申请。医保经办机构根据医疗机构和医药企业确认的结算货款情况，每月18日前将用款计划提交财政部门，财政部门每月23日前将资金拨付至直接结算子账户。

第十二条  货款拨付。每月月底前，医保经办机构根据医疗机构、医药企业双方确认一致的结算数据按批次生成中选产品货款支付单，通过基金财务管理子系统向医药企业支付中选产品货款。

第十三条  抵扣中选产品货款。医保经办机构应于每月20日前将当月应支付给各医疗机构的医保结算费用传送到基金财务管理子系统，抵扣代医疗机构垫付的中选产品货款后，每月月底前将应付给医疗机构的医保基金结算款剩余部分拨付给医疗机构。抵扣的中选产品货款金额由支出户转入直接结算子账户。抵扣垫付中选产品货款后，若应付给医疗机构的医保结算款剩余部分为负数，为上月医保基金结算费用不足抵扣中选产品货款的部分，医疗机构应在次月10日前返还至直接结算子账户，逾期未返还的，暂停其医保费用结算，医疗机构将应付货款返还至直接结算子账户后，可恢复其医保费用结算。

第十四条  收款确认。医药企业在收到货款后3日内在招采子系统上进行收款确认，未按时确认的，暂停其直接结算业务，确认后，可恢复其直接结算业务。

第四章  结算平台建设及应用

第十五条  省级医疗保障部门负责招采子系统直接结算模块的建设及运维。招采子系统直接结算模块应包括结算申请、结算申请审核、对账确认、结算账户管理、资金收付确认反馈等功能。

第十六条  招采子系统、基金财务管理子系统与省医药集中采购平台实现数据的互联互通。直接结算全业务、全流程通过信息系统实现在线操作，基金财务管理子系统接收招采子系统付款数据并生成支付明细汇总表，进行线上拨付，并将拨付结果反馈至招采子系统和省医药集中采购平台。

第十七条  医保经办机构每月向医疗机构拨付医保结算资金时，通过基金财务管理子系统将上个月代医药机构垫付的中选产品货款扣减后生成新的拨付明细汇总表，每月月底前将剩余医保基金结算款拨付至医疗机构。

第五章  账务处理

第十八条  结算账户的账务处理按照《河南省集中带量采购药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案》要求执行。

第十九条  医保经办机构代定点医疗机构拨付中选产品货款时，凭直接结算支付单、银行回单等资料借记“暂付款—中选产品货款结算垫付款”科目，贷记“支出户存款—中选产品货款结算子账户”科目，并按定点医疗机构、医药企业进行辅助明细核算。收到定点医疗机构还款时，按还款金额借记“支出户存款—中选产品货款结算子账户”科目，贷记“暂付款—中选产品货款结算垫付款”科目。抵扣定点医疗机构医保基金结算资金时，按抵扣中选产品货款金额和转入中选产品货款结算子账户金额，借记“支出户存款—中选产品货款结算子账户”、“有关“医疗保险待遇支出””科目，贷记“支出户存款—XX险种支出户”、“暂付款—中选产品货款结算垫付款”科目。

第二十条  公立医疗机构发生中选产品货款收付业务时，按《政府会计制度》和《财政部关于印发医院执行〈政府会计制度--行政事业单位会计科目和报表〉的补充规定》进行会计核算。

第六章  监督管理

第二十一条  医保经办机构将直接结算工作纳入医保定点服务协议管理，发现医疗机构违反医保协议约定行为的，应督促医疗机构及时改正，并依据协议给予相应处理。

第二十二条  省医疗保障服务中心要对全省直接结算工作做好业务指导和监督。省医药价格和招标采购服务中心要对全省中选产品网上采购、交易进行监测分析，重点关注采购量异常变化、配送率下降等情况。省医疗保障局、省财政厅定期评估各地政策执行情况和工作进展，推进医保基金与医药企业直接结算工作稳步实施。

第七章  附则

第二十三条  本规程自印发之日起施行。

第二十四条  本规程由河南省医疗保障局负责解释。

                         2024年2月5日