欧盟人用抗肿瘤药评价指南介绍（一）

审评二部  唐健元

摘要：本指导原则于2005年1月形成草案，期间经过4次修订，并于2006年6月在欧盟范围内正式实施。之前本人曾介绍过有关FDA的肿瘤评价终点指标，此番就欧盟在该领域的指导原则进行翻译，目的在于让国内研发者大致了解国外同行的研究动态，促进研究者结合我国国情就抗肿瘤药物的临床研究进行更多的思考。
Ⅰ.简介
本指导原则意在抗肿瘤药物临床研究方面提供指导，作为补充，该指导原则应结合Directive 2001/83/EC来理解。在临床试验中，申请人也参考欧盟和ICH其它相关临床试验指导原则，如：
  Note for guidance on the pre-clinical evaluation of anticancer medicinal products (CPMP/SWP/997/96),
  Note for guidance on statistical principles for clinical trials, ICH topic E9 (CHMP/ICH/363/96),
  Note for guidance on choice on control group in clinical trials, ICH topic E10 (CHMP/ICH/364/96),
  Points to Consider on application with 1. Meta-analyses; 2. One Pivotal study (CPMP/EWP/2330/99),
  Points to Consider on the choice of non-inferiority margin (CPMP/EWP/2158/99),
  Concept Paper on the development of a CPMP note for guidance on the clinical pharmacokinetic investigation of the pharmacokinetics of peptides and proteins (CPMP/EWP/226/02),
  Reflection Paper on the regulatory guidance for the use of Health-Related Quality of Life (HRQL) measures in the evaluation of medicinal products (CPMP/EWP/139391/04),
  Note for Guidance on general considerations for clinical trials, ICH topic E8 (CPMP/ICH/291/95),
  Draft Guideline on clinical trials in small populations (CPMP/EWP/83561/2005),
  Note for Guidance on evaluation of anticancer medicinal products in man: Addendum on Paediatric Oncology (CPMP/EWP/569/02),
  Points to Consider of diagnostic agents (CPMP/EWP/1119/98),
  Points to Consider on Adjustment for baseline Covariates (CPMP/EWP/2863/99).
  Note for Guidance on Good Clinical Safety Data Management: Definitions and Standards for Expedited Reporting, ICH Topics E2A
  Clinical Safety Data Management: Data Elements for Transmission of Individual Case Safety
Reports, ICH Topic E2B
  Note for Guidance on Structure and Content of Clinical Study Reports, ICH Topic E3
抗肿瘤医药制剂指导原则于1996年被采用，并于2001年和2003年进行修订，当时主要集中在常规的细胞毒类化合物。虽从调整的观点看指导原则的主要问题在于应根据药物分类进行确证性研究，无论是细胞生长抑制剂或是细胞毒类制剂，例如，由于非细胞毒化合物相对不重要，故以前的指导原则主要集中在细胞毒类化合物上被认为是一个缺陷。因此，修订版本的目的是为能涵盖更广泛的抗肿瘤药。
目前有多个可能的抗肿瘤药分类方法，如直接抗肿瘤和间接抗肿瘤，或是基于药理学或分子靶点（如激素、免疫调节剂、作用于胞核以及作用于信号传导途径等）。正如本文意欲就临床用药的发展提供指导，其目标是根据探索性研究的合理设计来对化合物进行分类，如细胞毒类化合物与非细胞毒类化合物相比，其毒性和客观应答率（ORR，PR＋CR）被认为是药物活性的适宜指标，而非细胞毒类化合物的ORR和/或毒性则不用于该目的。
大量的抗肿瘤化合物已经或正处于研制阶段。但是由于缺乏有效性证据或存在有害的安全性方面证据，只有少数药物能完成整个临床研究并最终上市。直至认识到非临床研究模型可以作为很好的预测工具，这种情况下可能会保持本质不会改变，在可预测的将来，模型的缺乏被认为是构成药物研发的有效性方面的最大障碍。
由于化学保护剂和增敏剂常作为抗肿瘤方案的一个部分，关于这类药物的部分指南也将在本指导原则中合适的章节加以讨论。但是止吐药和造血生长因子将在单独的文件予以讨论。
有关儿童恶性肿瘤和儿科药物的研制会作为“附录：儿科肿瘤学”另外介绍。
本文仅作为指南，即使完全背离也是可以的。由于有关肿瘤生物学的机理研究、抗肿瘤治疗靶点的研究以及成像技术等的飞速发展，使得肿瘤学科被公认为是一个极富活力且呈动态发展的学科。当药物研制过程中所建立的方法被认为并非最理想时就有必要进行调整，明智之举在于寻求调整的科学建议，特别是在进行III期临床研究前。
Ⅱ.Ⅰ/Ⅱ期探索性试验
本指导原则一再坚持强调Ⅰ/Ⅱ期探索性试验和III期确证性试验的区别。这并非是说探索性试验的目的不应作为III期试验的一个重要组成部分。同样，进行假设和假设检验也应成为Ⅱ期试验的组成部分，例如有关定义III期研究适宜的目标人群是应基于传统标准、生物标记物还是基于药物基因组学。
虽然鼓励尽量鉴别靶点结构和解释药代动力学和药效学的可变性，但在药物研发过程的计划中确认结果的必要性不应被忽视。众所周知在刚申请市场授权许可时，存在有许多尚未解决的问题，如对于解释确证性研究结果的重要药理学因素的新鉴别。
使用恰当的活性标记物及其它，如早期药物研制阶段即使大体上足以支持，但保证技术/数量的可靠性则是基本要求。至于确证性研究，在方法学上将更为严格，如关于有效性观察或确定治疗适宜人群的方法等。在药物研制后期或上市后的变化是特别敏感的问题。这方面内容可参见相关指导原则，如诊断试剂的考虑要点（CPMP/EWP/1119/98）。
II.1细胞毒类化合物
这指的是传统的细胞毒类化合物，即短期用药后通过影响DNA复制、有丝分裂等使得细胞发生不可逆的、致命的损害的药物。这类化合物的毒性和抗瘤效应却被认为是反映其活性的一个恰当的指标。在一定条件下，一段明确时间的瘤体稳定被认为是比瘤体应答更为合适的一个抗瘤活性指标，这方面内容请参见II.2.2“时间相关性终点指标的探索试验”。
就非细胞毒类化合物而言，鼓励研究应围绕寻找药物活性为先决条件，同时注意确定耐药性标记物。这可能包括研究靶基因表达、药物基因组学、以及使用微排列技术等。
II.1.1 Ⅰ期，单剂量和疗程确定试验
管理这些试验设计的基本假设是若以剂量探索为目的，毒性是一个可被接受的终点指标。这个主要目的在于确定限制性毒性剂量并对该剂量作进一步研究。当一般直接达到这个目标时，尽管事实上患者间的药代动力学可变性可能较大，但对于进一步研究制定合适的剂量疗程通常更为复杂。
初始剂量按体表面积（Body Surface Area，BSA）计算是可被接受的，这个方法的意义在于减小暴露在药物中患者间的个体差异，但是对这个观点的经验主义上的支持却很微弱。无论是使用一个固定剂量还是根据一个体表面积或体重计算的剂量，应通过模型来探索暴露在药物中的体表面积或体重差异的重要性值得推荐。只要有用的I/II期药代动力学数据经分析有意义，且信息可被用来决定在以后的药物研制中是采用一个固定剂量还是根据一个体表面积计算的剂量。
目标
 最大耐受量（MTD）、剂量限制性毒性（DLT）和一个II期推荐剂量（RP2D）（通常是低于最大耐受量的一个剂量阶梯）应确定在疗程和给药方案上是一致的。用作治疗部分的支持措施应被认为和患者的治疗情形一致（先于化疗/放疗）。
 频繁的副作用和靶器官毒性应联系到剂量和疗程来考虑。程度、持续时间和可逆性应被决定。
 主要的药代动力学参数应被决定。
另外
 无论何时可能都应该对肿瘤大小进行观测和评价其应答。但是缺乏可测量疾病不应考虑纳入这些研究中。鼓励使用如功能性图象或生物标记物等敏感性活性指标，特别应关注疗程结果。
 鼓励执行基于人体的PK/PD模型，如探索暴露量和毒性参数之间的关系如绝对嗜中性粒细胞计数（ANC）。
 对于口服药，应研究食物（如美式早餐）-药物间的相互关系。
 鼓励进行PK总体平衡的研究。
合格的受试者
这个试验通常应纳入尚未治疗的肿瘤患者。但是在后期的剂量/疗程确证性研究中（但是主要指的是Ⅱ期），“机会窗”研究的可能角色应被认识。
如果品种建立了可靠的安全性并有科学依据，对在那些采用可供选择有效治疗的患者中进行进一步的剂量和/或疗程确证性研究也是合适的。这包括了新辅助情形下治疗原计划采用手术治疗的初治患者，如果由于其他辅助治疗不能使患者获益且延迟手术不会有害于患者。患者的安全性和获益必须一直被保证并在研究方案中予以具体说明。在这些病例中，应采用敏感的反映抗肿瘤活性的指标。同样，在肿瘤活跃程度低下（通过最小限度的症状定义以及估计进展缓慢）且容易观察到药物的抗肿瘤活性情形下，带瘤患者和没有有效药物治疗选择的患者可纳入此类研究中。一个例子就是临床无痛的慢性淋巴细胞白血病。
给药途径和疗程
由于生物利用度导致体内清除的可变性，多数情况下当可行时，首次用于人体研究时建议宜采用静脉途径给药。当在暴露药物中可预测的生物利用度和可接受的可变性已被证实时，口服或其他途径如皮下注射可以作进一步探索。
有关化合物分类的经验对于疗程确定是有用的。关于周期依赖性的非临床数据和肿瘤/正常组织的细胞毒性程度比例应予以关注。
剂量爬坡
当受试药之前不存在人用经验时，其初始剂量一般是基于对动物试验无毒剂量的参考(CPMP/SWP/997/96)。研究中的每个剂量水平的暴露人群（患者）应为最小可能的样本量。在进行下一剂量爬坡前应获得每个剂量水平的充分数据。剂量爬坡所用的方法和计划应详细描述（如改良的Fibonacci法、药代动力学指导下的剂量爬坡以及加快确定等）。试验结束时，剂量增加通常从初始剂量的100％到前一剂量的20～25％之间进行变化。
由于毒性很小或有时候由于毒性不明显，为了减少暴露在非活性剂量下的患者数量，可以适当的进行自身剂量爬坡试验，只有在非临床数据证明不存在蓄积毒性时，上述试验才可以被接受。
如果毒性在允许范围内，患者可以反复暴露直至恢复，即受试者在同一剂量水平更适合接受至少2个周期的治疗。
终止治疗
 如果出现疾病进展。
 如果发生无法接受的副作用。在治疗获益患者中可以采取减小剂量的措施。
 患者不能接受。
如果没有严重的副作用发生，每个剂量组可以通常设置3个或3个以上的受试者进行评价，但是如果在这个剂量下没有毒性或毒性很小，则该剂量组少于3个受试者也是可以接受的。由于明显的毒性则应增加该剂量的受试者数量，当出现MTD时，则剂量爬坡应被停止。
毒性评价
作为副作用评价的最低要求包括对症状、体格检查、心电图、以及血液和尿样实验室分析、放射性作出适宜的评价。临床前数据应用于指导进一步检查的必要。如果临床前研究中没有关于QTc的信号或涉及到药物种类，非正式的QTc研究被期望进行，但是推荐将心电图作为常规监测的一部分。在给药部位的局部毒性应注意特别记录。根据人体各大系统来进行毒性分类（如WHO毒性标准、不良事件普通术语标准（CTCAE））。
影响毒性因素（器官功能紊乱，伴随治疗）应进行适当的探索。这些因素将在Ⅱ/Ⅲ期进一步阐释。
如果研究期间发生死亡，无论何时死因和研究中与医药制剂之间的可能联系均应进行评价，包括尸解。如果合适，血样和组织应被收集用作药代动力学、生化研究和显微研究。
所有不良事件的评价(ICH E3)和研究期间的实行快速报告应依据ICH E2A 和 E2B执行。同时（或在最终研究报告中），CTCAE/WHO毒性标准应对所有药物副反应进行毒性分级。
终止和结论
当最大耐受量、毒性靶器官以及Ⅱ期推荐剂量被证实时即可终止Ⅰ期研究。
如果有用报告应描述所有发生了的毒性反应、它们的严重程度和可逆性、剂量（暴露）关系和症状，所有观察到的肿瘤应答应被报告。
对于每个给药时间和/或给药方法而言，临床报告应包括以下内容：
 最大耐受量和限制性毒性剂量
 Ⅱ期临床推荐剂量（如有可能根据已知的风险因素，如大量地预处理患者）
 毒性靶点应明确，注意毒性评价和发作间期的测试。
 主要的药代动力学参数。
 合适时，建议进一步的非临床研究。
 在未来的研究中建议采用预防性观测。
II.1.2  II期，单药治疗的探索性研究
II期试验有不同的研究目的，如研究单药在不同肿瘤类型中或在一个选定的肿瘤类型中的活性，或研究在联合用药下的活性和可行性。
这部分试验主要目标集中在评价单一药物的抗肿瘤活性和确定所治疗的肿瘤类型，这样有助于在确证性试验中作进一步研究。
目的和设计
II期试验可以采用随机化或非随机化设计，但是采用非随机化设计时应注意统计推论的局限性。这个研究旨在：
 需明确在目标肿瘤研究中先于I/II期研究所确定的剂量和疗程在用药后是否能达到明显的抑瘤率，或决定是否需要终止对肿瘤类型适应症的探讨。
 评价对目标肿瘤可能的应答效应和决定进一步研究的必要性（研究初期阶段的疾病、合并用药以及与标准治疗相比较）。
 进一步寻找药代动力学特征。
 结合安全性和有效性进一步探寻量效和时效关系。
 进一步找出医药制剂的副作用：
 注意观测受试药并不常见的毒副反应。
 注意评价蓄积毒性/亚急性毒性。
 评价毒性控制的可能措施。
 结合临床需求，进一步探索最佳给药途径。
受试者选择和样本量
目标适应症需严格限定，前期治疗（如有任何一种治疗）和阶段应予以限定。
每个合格受试者至少应有1个可供观察和评价的疾病指标。
多数情况下，临床试验的目标人群一般为晚期恶性肿瘤和目前尚无建立有有效治疗手段的患者。如果当前期研究证据表明可以接受有效治疗的患者在未接受有效治疗的情况下，受试药表现出治疗活性，则此时可以给予患者试验受试化合物。但是当II期临床纳入这类病人时就存在复杂的医学和伦理学争论。如果从患者的观点看适当地证明是正当的，机会窗的研究如前讨论是可以被接受的。
受试者的招募应按照既定方案所允许的用最小的可能样本量来满足研究目的的需要。因受试药活性问题频繁地使用既定终止标准反映了该受试药的低效和毒性，如果研究认为受试药具有较强的作用则应获得充分精确的药物抗肿瘤活性的评价，并基于此决定是否需要进一步研究。
剂量和疗程
剂量和疗程应被明确地确定下来。有关所给药物需特别注意的内容（防潮、避光、低温等）应同其它药物一样予以注明，以避免研究期间使用不当。
 应结合所观察到的毒性严重程度指导进行剂量调整。
 由于低毒进行剂量爬升的规定也应被考虑。
 需单独考虑研究高风险患者（如有关受试药靶器官毒性、影响新陈代谢、或排泄机制的高风险）。
其它伴随治疗
作为试验方案的一部分，所有化学增效剂/化学保护剂/耐药性修饰剂必须加以清楚地详细说明。
根据临床需要可给予辅助治疗，但必须被记录在CRF表中。
研究期间应避免任何其它的抗肿瘤治疗。如果方案中就手术治疗或放疗进行具体说明，则该治疗区域不应作为应答效应的评价。
毒性评价
毒性评价应当定期进行。
任何一个蓄积毒性证据均应被记录，同时也作为对总剂量效应的评价。根据靶器官或功能应对蓄积毒性进行特别研究。
有效性性评价
方案中应描述和证明有效性观测和评价方法的正确性。多中心试验，成像技术和图象分析程序应就可行性和临床意义进行标准化。当可能时，应获取细胞学/病理组织学典型的有代表性的损害。先前的放射性损害（和新的损害）如果局限在放疗区域内则被认为对于进展评价是有效的。
瘤体应答被定义为可测的瘤体减小，通过经证明是正确的成像程序来对目标损害/其它指标的减小进行评价。当出现多发性损害时，应根据瘤体大小和评价肿瘤应答情况来选择有代表性的损害，但是研究期间其它损害的进展和新损害的发展均应进行评价。同时应认识到成像技术可能不适合于评价某些特定肿瘤，如表浅损害可以用相片和测径规即可。对于探索性研究，为了减小可能的偏倚没有对目标作进一步的测量是可被接受的。
ORR应根据国际标准（如RECIST或WHO标准）加以证明。在特定情况下这些标准的改良可以是适当的，但应被证明是正确的，如RECIST和间皮瘤。方案应提供有关应答标准/进展标准和评价应答时间的详细规定。由于ORR被用作定义是否在一定历史背景中存在有有效性的可能，那么RECIST和WHO标准之间的差异可能引起有效性方面的明显差异应值得关注。但是在多数情况下，这些问题涉及到对历史数据解释，更涉及到患者个体差异以及成像技术的快速发展等。
根据试验目的，外部独立评价肿瘤应答应被鼓励。
在评价ORR过程中，所有进入试验的患者的数据应被报告。由于ORR在每个方案分析中被认为是主要的获益指标，那么所有参加试验的受试者数据也应被报告。
有关肿瘤进展时间/无进展时间（TTP/PFS）以及整体生存期（OS）的有用数据通常应被报告。
鼓励对肿瘤标记物和其他动态的疗效指标进行观察。
如果采用随机化的II期试验，当患者基线有明显症状时，也应鼓励对症状控制进行评价。
终止和结论
当试验计划完成时研究应结束。
报告包括有：
 抗肿瘤活性是否有必要进一步研究。
 研究剂量/疗程是否足够。
 完善的增减剂量标准。
 主要的药代动力学参数。
 毒性，包括蓄积毒性。
以下情况可提前终止：
 当所观察到的抗肿瘤活性过低。
 当发生不能接受的毒性反应。
 当暴露出药物的蓄积毒性影响该药的进一步使用。
II.2 非细胞毒类化合物
这里指的是一大类化合物，包括从激素拮抗剂到镇痛药，信号传导、血管生成或细胞周期抑制剂、免疫调节剂等。当在许多案例中需要延长药物暴露时，影响临床试验设计的共性问题是在确证性试验中毒性反应不能作为剂量、疗程的合适终点指标，ORR也不能作为抗肿瘤活性的观测指标。
基于上述原因，临床试验药物的早期研制阶段更为复杂，它必须根据在非临床研究中所确定的单一化合物的假定药效加以修饰。至于传统的细胞毒类化合物，I、II期试验之间严格的界定可以与抗肿瘤活性的观察联系不大，例如为了确定剂量和疗程，应尽早对生物标记物进行评价。
另外，有关细胞毒类药物所讨论的众多方面均存在一定关联性，如有关合格受试者的限制、有关给药途径的推荐、毒性评价和抗肿瘤活性的评价等。这里将不再进一步讨论这些问题。
II.2.1 I/II期单药剂量和疗程的确证性试验
基于临床前耐受性和毒性结果以及假定的受试药药理作用，早期试验有时需要健康受试者。如果可能，耐受性、安全性、药代动力学和药效学观察是合适的指标。
一旦有用，非临床数据和健康志愿者的数据应被用于针对患者进行设计，如纳入标准和起始剂量。根据细胞毒类药物的指南，所建立治疗的有效性通常应被认为是一个排除标准。但是传统细胞毒类药物的难控制性可与其它完全没有关联的化合物产生相互拮抗。这显然对决定剂量/浓度-效应关系的可能性产生影响。采用凡是具有可觉察、且伦理学可被接受的观测指标可增强临床试验检测的敏感性，包括鼓励对机会窗进行研究。只要合适，应对能反映药物活性的假定目标的表达进行观察。
药效学观察可以包括生物学观察（受体结合、酶的抑制、减少渗出事件等，正如非临床研究所证实的一样），功能性成像、蛋白组学、免疫学指标（抗体或T细胞应答）等。鼓励进行人体PK/PD研究。在非临床模型中显示化合物有抑制细胞生长的作用，那么在临床研究中需要通过延长药物暴露来得出瘤体的缩小。如果意外地观察到早期瘤体缩小，这表明在早期应答之后进一步研究探索其作用机理是应被考虑。这应在药理基因学里进行研究。
即使如药物活性的靶点饱和度或一个理想且没有毒性的药效学活性已被证实，为了更好地确定化合物的安全性和可能存在不规律的PK和PD，建议进行更高剂量的研究。当可行合适时，包括确定限制性剂量毒性。
肿瘤组织活检（主要的和转移性损害），或在一些正常组织中，可能需要获得靶点饱和度或减少渗出事件的数据。如果没有其他方法来获得有关药物暴露-活性间的关系，如功能性成像或血液生化标记物，这可能非常关键，同时必须在研究者和患者招蓦中予以考虑。
至于传统细胞毒类药物，为了解其可能的抗肿瘤活性建议采用肿瘤标记物和敏感成像技术，同时应结合传统观察方法。在探索性试验中为减小中心间差异建议需按技术操作标准执行，如功能性成像技术。
根据研究目的来制定合适的标准和确定受试者样本量，同时应考虑到进一步研究中PK和PD在剂量和疗程方面的差异。
II.2.2 II期，单药治疗探索性研究
为了简化研究目的，假设剂量/暴露范围已经确定，且显示出药理活性/目标占位性病变存在或不存在剂量限制性毒性。同样如此，根据肿瘤类型和更适宜因药物活性的靶基因表达水平来挑选目标人群。超出假设目标人群之外的患者无论是可取还是不可取，需根据对有用的非临床数据和临床数据的关键评价来决定，包括同类化合物的用药史以及认识到有关理解抗肿瘤活性先决条件的局限性。
研究设计和活性观察
基于当前有利的非临床模型结果，可知很难预测一个非细胞毒类化合物是通过生长抑制起主要作用还是对患者有缩小早期肿瘤的作用。像这些抗瘤特性的重要性决定无论是TTP还是ORR作为II期抗瘤活性指标是恰当的。在上下文中和反映目标人群异质性，众所周知当生长抑制在多数应答患者中是一个主要作用时，该化合物可能对一部分亚组患者表现出迅速缩小肿瘤的作用。如果有用的临床数据还不能进一步阐明II期试验正确设计中的关键问题，建议假设TTP更能合适地反映抗瘤活性并据此进行研究设计。在这些研究中推荐已进展疾病应作为纳入标准。在多数情况下建议采用短周期来对肿瘤进行评价。整个这部分(II.2)TTP而不是PFS已被建议作为抗瘤活性观察指标。但是如果发现PFS更合适，这也勿需形成一个新的担心，但是早期死亡可能削减了有关确定抗瘤活性研究的敏感性。
尽管存在所有关于病例选择上的不足，但ORR对于多数肿瘤而言仍是一个令人信服的活性指标，因为至少部分应答而自行好转达标是一个罕见的现象。出于探索性研究目的，没有一个随机化对照的研究被认为具有说服性。但是原则上TTP具有反映潜在的肿瘤生长率和抗瘤化合物活性的作用。而且如果经证实的进行性疾病属于纳入标准，在多数患者中潜在的肿瘤生长率很难明确，且历史数据更难以解释。因此，没有一个随机化对照的TTP数据进行解释是有问题的。
时间相关终点指标的探索性试验
尽管可能会不理想，新化合物的探索性研究仍按假设药物可能具有控制肿瘤生长的作用进行设计。在下列一些可供选择的设计中会被涉及讨论，包括所有正面的和反面的内容，但从一个调整的观点看原则上都是可以被接受的。
 一个随机的剂量对照试验，例如比较低剂量和高剂量可能的药理活性，如果显示出TTP有差异，将提供显而易见的活性证据，但绝不是商量出来的。
 在规定的试验治疗疗程之后，无疾病进展的患者随机脱落。虽然设计对患者和研究者而言可被接受，但可能会形成一个障碍，而遗留的这些效应对一些化合物是一个事实。
 在先前治疗的患者中，患者自身比较TTP可以提供活性证据。在最后先前治疗的TTP与试验治疗的TTP进行比较。但是整个期间不降低潜在抑瘤率的假设不可能一直被证实。对于探索性目的而言这不是主要的关心。建议招募对先前治疗完全耐药或有一定耐药的受试者。这可以保证至少在某种程度，研究人群具有代表性。也应注意到先前治疗中早期失败（完全耐药）的患者可能由于随着肿瘤生长率的波动和影像技术的可变性而出现TTP相反的情况。
就特定适应症而言，患者自身比较也能证明用于治疗初治患者是合适的。
 一个II期随机试验采用与一个已知对特定人群有效的化合物（如果证明得当也可采用安慰剂或最好的支持治疗）来比较另一化合物。如果研究被认为是探索性的，如良好设计的非劣效标准就没有必要。至于TTP方面的比较应注意，一个单纯抑制肿瘤生长的化合物最好同具有缩小瘤体作用的化合物进行比较，如进展结合最佳肿瘤应答效应来定义一样。当肿瘤进展时，从未使用过抑制肿瘤生长的化合物的患者其肿瘤负担要高于曾经缩小过瘤体的患者。
 如果没有更为精确的技术应用，如果没有一个内在的参考，TTP必须作为II期抗肿瘤活性的一个观察指标。在这些病例中应有一个系统的病史回顾。关于终点的固定时间，如为确定受试药是否具有明显的抗肿瘤活性，在经一个预先确定的疗程治疗后无进展患者的百分比可被用于证明其实施的正确性，如III期确证性试验。
原则上，类似于细胞毒类化合物的II期试验统计方法是合适的。但是很难设置一个早期终止标准。患者的样本量应足以获得一个在预定时间点无进展患者的百分比的相当精确的估计。至于细胞毒类化合物，其目标是用最小可能的样本量来达到这个目的。关于无治疗的进展率的潜在假设越是有疑问，“有前途的活性”就越难确定。
对于这些研究，推荐采用常规的ORR标准和肿瘤进展标准，并鼓励进行独立评估。但是应注意识别例如由于水肿导致瘤体显著增加可能会误以为是某个化合物活性的初始表现。如果先前的试验能指出这种情况，在研究方案中考虑到这点是可以接受的。将ORR和TTP作为活性关键指标不应被视为与在平行研究中所用的肿瘤/药效指标相反。虽然用常规指标指导治疗是可取的，如因进展中止治疗者。
如果一个随机化设计被认为合适且有可能双盲，通常采用的方法如评价健康生活质量量表或症状改善可以提供有价值的信息。
至于研究的机会窗，如果反映药理活性的敏感指标有用，例如功能性肿瘤成像，目标人群被视为肿瘤可能敏感，采用一个或更适宜的多个受试化合物剂量与安慰剂进行平行对照的试验是可行的。敏感指标即使不能充分证明关于ORR方面的有效，因探索性目的从一个可接受的调整的观点看，不仅要进行精确的剂量比较而且如果因缺乏疗效应及早终止试验。无论是用或不用一个复合标准（如生物学标记、或影像、或症状），虽然方案中关于疾病进展的标准有详细规定仍是可取的。
联系到抗肿瘤活性和耐药、完全耐药还是部分耐药的先决条件，肿瘤活组织检查数据可以提供很有价值的信息。
II.2.2.1单克隆抗体(MoAb)
单克隆抗体可以影响可以直接通过ADCC（抗体决定的细胞毒作用）和/或阻断生长因子/抗细胞凋亡的受体信号，或通过肿瘤生长因子的靶点或肿瘤支持结构来作用于肿瘤细胞。
肿瘤细胞可以通过靶基因的过表达而被屏蔽，但靶基因的表达和活性之间的关系需进行研究。
一般不容易找出肿瘤的特异性，但是在体外试验中通过屏蔽不必要的靶基因是有可能的，这易于安全性评价。
理解PK在于可指导进行剂量确证，就像清除率需联系到靶器官的饱和度来理解一样。
如果，一个生长因子受体是作用靶点，且该单克隆抗体的特征尚未明确（免疫球蛋白亚类，联系到毒性等），企图阐明无论是阻断受体作用还是ADCC（抗体决定的细胞毒作用）对于抗肿瘤活性都极为重要，这也是恰当的。在允许形态学检查的新辅助化疗中所进行的研究可以在一些病例中提供一种研究方法。
在临床医学的其他领域关于单克隆抗体的免疫原性经历应被考虑到有关化验的选择、活性缺失的标记物和可能的安全问题(CPMP/EWP/2330/99)。
II.2.2.2免疫调节剂以及肿瘤疫苗
包括所谓的肿瘤疫苗和某些细胞活素的免疫调节剂形成一个关于概念研究证据的专门问题。然而，抗肿瘤活性证据是实际上先于确证性研究开始时。
有严重肿瘤负担的患者瘤体应答可能成为一个不能达到的目标。另一方面很难证明对之前没用细胞毒类和免疫抑制剂进行治疗，而肿瘤局限且可观测的患者采用试验性治疗是合适的。免疫的具体标记应加以研究，包括使用患者血清进行体外试验和计划探索抗目标瘤体的细胞毒作用。如果没有别的方法进行鉴别，显示免疫活性迹象的肿瘤活组织检查数据可作为一个可能的抗肿瘤活性早期标记。在药物发展的探索阶段应考虑调整的科学建议。
II.3 I/II期联合治疗研究
常规的细胞毒类化合物需长期用于联合治疗中，为增强抗肿瘤活性在一个可接受的毒性范围，通过前提为部分不叠加毒性和/或部分不叠加活性/耐药性的联合用药。管理机构和学术团体均已接受这种方法。原则上，这也对于联合包括非细胞毒类化合物也是合适的。
II.3.1联合常规的细胞毒类化合物
在挑选面临可选择不同治疗的患者中，需考虑联合给药方案的每个单一组份已有的活性。
探索阶段需围绕确定最大耐受量（MTD）和联合用药中推荐的2期剂量（RP2D），以及根据ORR和PFS/TTP来初步判断抗肿瘤的活性。一个新的联合给药方案其抗肿瘤活性的大小取决于假设，基于单个组份的毒性可预测联合方案可能具有一定的毒性。如果排除了有关药代动力学相互作用，且剂量效应/毒性方面尚未明确，剂量确证性研究中可以以每个组份单独治疗时推荐剂量的一半开始。它也可以是一个组份采用单一治疗时推荐剂量的足量，而另一个组份采用减小剂量（50％或更小），这也是合理的。至于药代动力学相互作用和抗肿瘤活性而言，给药顺序非常重要，这在研究设计中必须加以考虑。每个剂量水平的多数患者通常需要与单个药物剂量确证研究进行比较。
如果在单个患者身上没有观察到明显的毒性，且在单一治疗的临床和临床前数据未显示出有蓄积毒性，患者自身进行剂量爬坡试验是合适的。在这些情况下应认识到方案的合理性。
企图在联合用药方案中就最佳利益/风险平衡剂量强度是不具有可操作性的。因而原则上可接受的是在混合物中优选表现为最佳的单一治疗活性的剂量强度。
如果其中一个组份被视为是一个可被接受的在单一治疗中的治疗药物，一个随机的II期研究比较单一治疗药物和联合用药可能会先于确证性研究提供一些相关信息。至于所有的随机试验和特别是如果可能采用盲法，应用公认的评估健康相关生活质量量表（HRQoL）或症状改善方法是有意义的。
II.3.2包括细胞毒和非细胞毒类联合用药
源于非临床研究数据需要被用来设计这些化合物的临床联合用药研究，但是有一些例子表明非临床数据是误导而不是有关这些联合用药抗肿瘤活性的信息。因此为了证明一个常规的化疗方案中实验的非细胞毒化合物可能的其它活性需要进行探索性的临床研究。
如果没有反面的生物学/药理学激烈争论，所选择的化疗方案通常被认为是“最合理的”。如果化疗方案的剂量效应没有变化，则应假定所用患者将接受这个恰当的治疗。因此从这个观察来看没有必要限制患者的纳入标准。
无论何时，先前的非临床和临床实验已经提示药效学指标等可能反映其具有抗肿瘤活性的信息，它们应是这个实验计划的一部分。
这包括研究非细胞毒化合物的靶向表达是否受细胞毒药物治疗的影响和是否控制毒副反应在一个合理的范围。
如果当前情形关于在非临床模型中可以预测其它活性，建议应采用试验给药方案与单独化疗方案进行比较的II期随机研究。对于这些研究，建议常规的抗肿瘤活性数据（ORR和TTP）应用肿瘤标记物和敏感指标进行补充，如肿瘤代谢活跃程度是合适的。
作为选择，II期随机化试验的目的可通过一个合理设计来研究证明II/III期联合试验是正确的。当非细胞毒类化合物具有增强化疗方案的作用在临床研究中已被证明时，当新适应症被研究时，需要更进一步的II期随机化研究在很大程度上被予以否决。如果非细胞毒类化合物的靶向表达可以因化疗方案的不同而有不同的影响，建议在加载试验之前采用新化疗方案的治疗期间研究靶向表达。
在以后研究中当承认目标人群的一个特征改善时，鼓励应针对明确机理和增强疗效的先决条件来进行研究。
对于一些非细胞毒类化合物是可以想象的，需要联合用药不仅仅是优化抗肿瘤疗效，而是为获得这个效果实际上所必须的。一些化合物，如在单一治疗中的靶器官饱和度和重要的联合用药非临床毒性可被用来确定合适的起始剂量和疗程。否则剂量/疗程探索和治疗上的探索性研究可以作为单一治疗方案按照其本来情况继续下去。
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