甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知
甘政办发[2018]98号
2018年6月5日
各市、自治州人民政府，兰州新区管委会，省政府有关部门，中央在甘有关单位：
《甘肃省进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经省政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。
甘肃省进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案
为进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革，强化医保对医疗服务供需双方的引导、制约作用，更好地保障参保人员基本医疗需求、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想。
全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党中央、国务院和省委、省政府决策部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，加快推进健康甘肃建设，进一步完善医保支付方式，健全医保利益调控机制，激发医疗机构规范医疗服务行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，全面建立分级诊疗模式，促进基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
（二）基本原则。
1.保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
2.建立机制。健全“总额包干、结余留用、超支合理分担”的激励约束机制和医疗费用控制机制，建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制,提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
3.统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药改革，加强基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险等制度的衔接配套，多措并举，增强政策叠加效应。
4.强化管理。完善定点医疗机构监督管理，建立健全医疗服务评价与监管体系，加强对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约，逐步将医保对医疗机构的监管延伸到医务人员医疗服务行为。
（三）主要目标。
通过实施不同级别医疗机构差别化支付政策，促进“病人、基金、医生”三下沉，进一步提高县域内诊疗服务能力。发挥医保基金支付在分级诊疗、家庭医生签约服务、医联体建设等工作中的激励、约束和撬动作用，引导参保人员到基层首诊。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。
二、改革的主要内容
（一）实行总额预付管理。依据定点医疗机构服务协议，由各统筹地区医保经办机构根据基金收支情况，门诊统筹基金按定点医疗机构上年度实际结算总额的60%，分月或季度、半年拨付至县、乡、村医保定点医疗机构；住院统筹基金按定点医疗机构上年度实际结算总额的60%，分月或季度、半年拨付至各定点医疗机构。各统筹地区医保经办机构按月、季度对医疗机构实际发生的费用进行结算，冲抵同期预付金，其余40%与医疗机构相关诊疗行为考核结果挂钩拨付，年底进行决算。
（二）实行门诊按人头付费。各统筹地区按照县级10%、乡级40%、村级50%的门诊就诊比例，确定人均定额标准，拨付门诊统筹基金，实行按人头付费。门诊费用补偿实行零起付线，乡、村（社区）两级定点医疗机构普通门诊补偿比例为70%。当日门诊补偿封顶额度由各地结合实际自行制定。门诊慢性特殊疾病补偿政策按《甘肃省医药卫生体制改革领导小组办公室关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种的通知》（甘医改办发[2017]8号）执行。
（三）重点推行按病种付费。省、市、县、乡分级诊疗病种全部实行按病种付费，其中省级医疗机构负责50+n种疑难危重疾病，市级医疗机构负责150+n种常见大病，县级医疗机构负责250+n种常见多发病，乡级医疗机构负责50+n种常见普通病病种的诊治。各级卫生计生行政部门组织专家委员会评定各定点医疗机构服务能力并签订分级诊疗病种协议，各级定点医疗机构根据医疗服务能力逐年增加分级诊疗病种数量。各级城乡居民医保经办机构根据分级诊疗病种协议与定点医疗机构签订服务协议，实行按病种付费。各地医改办根据省医改办确定的单病种定额标准（中西医同价），结合医保基金运行情况，测算确定本统筹地区单病种医保支付标准。推进日间手术和日间病房试点工作，并纳入按病种付费范围。
（四）完善按床日付费等支付方式。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。
（五）落实中医药补偿政策。鼓励提供和使用适宜的中医药服务，县、乡、村定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术以及使用中药饮片所产生的合规费用，实行全额报销。
（六）强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。各地医改办会同人社、卫生计生、财政等部门根据各类医疗机构的功能定位和服务特点，建立科学合理的考核评价体系，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，强化对医务人员的管理。加强药品（耗材）占比、次均费用增长率、不合规医疗费用占比、个人自负比例、县域外转诊率等重点指标控制。全面推行医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。
三、配套改革措施
（一）推进分级诊疗管理。对符合规定的转诊住院患者可连续计算起付线。上级医疗机构将康复期、病情好转稳定的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗的，下级定点医疗机构结算免计起付线。对未按分级诊疗管理规定办理转诊手续的，产生的医疗费用由患者本人全额支付后回参保地按规定报销，除50种重大疾病外，在省级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的30%报销，在市级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销。甘南州、临夏州、陇南市可结合实际自行设定报销比例，总体控制市（州）域外转诊率。孕产妇、5岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊群体，各地可根据实际自行制定报销政策。
（二）加强临床路径管理。各地要将医保支付方式改革与推行临床路径管理相结合，加快推行医疗服务项目技术规范，统一疾病分类编码、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范并加强质量控制，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，强化按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）等付费方式改革的工作基础。
（三）实行检验检查结果互认。推进全省范围内同级医院之间医学检查、检验结果互认，同一医院前后几次住院的医学检查、检验结果互认，下级对上级医院的医学检查、检验结果认可等。
（四）开展家庭医生签约服务支付方式改革。各地可探索将家庭医生签约服务费用按人头打包支付给签约的医疗卫生机构，发挥医疗卫生机构和签约家庭医生在医保控费中的作用，合理引导双向转诊。探索推进纵向医联体内实行医保总额付费等方式，发挥医保杠杆作用，建立风险共担、利益共享新机制，引导患者合理有序就医。
（五）开展按疾病诊断相关分组付费试点。推进会宁县、庄浪县、渭源县及庆阳市市、县医疗机构疾病诊断相关分组（DRGs）支付方式改革试点。探索开展付费总额控制与按疾病诊断相关分组付费（DRGs）相结合的付费方式改革试点，按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，结合实际确定和调整各组之间的相对比价关系。有条件的地区可探索将点数法与医保基金预算总额管理、按病种付费、医疗服务质量考评等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
（六）完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障“临床必需、安全有效、价格合理”的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等项目，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策，科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。
四、组织实施
（一）加强组织领导。各地要统筹推进医保支付方式及相关领域改革,妥善做好与医改政策的衔接,发挥政策合力。要结合本地实际制定具体实施方案，细化政策措施，抓好贯彻落实。
（二）明确部门职责。省医改办负责制定并动态调整城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险相关政策，监督考核基本医保、大病保险的运行管理，完善相关的配套政策措施。省人社厅、省财政厅、省民政厅、省卫生计生委、省发展改革委、甘肃保监局等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，做好组织落实工作。
（三）做好督导评估。各地要建立重点工作跟踪机制和定期督导制度，加强督导检查，及时开展改革效果评估，确保支付方式改革取得成效。
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