北京市加强老年人居家医疗服务工作实施方案

2023-08-22

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其他

北京市

现行有效

2023-08-22

北京市卫生健康委员会、北京市中医管理局

北京市加强老年人居家医疗服务工作实施方案

为贯彻落实党中央、国务院关于全面推进健康中国建设，实施积极应对人口老龄化国家战略的重大决策部署，进一步增加老年人居家医疗服务供给，精准对接老年人群多样化、差异化的医疗服务需求，依据《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》（国卫办医发〔2020〕24号）《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》（国卫老龄发〔2022〕25号）文件精神，结合我市实际，现制定如下实施方案。

一、开展居家医疗服务要素

居家医疗服务是指医疗机构派出医务人员按照有关要求为特定人群，重点是为老年人及其他行动不便人群、适合居家安宁疗护的临终患者，提供诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等上门医疗服务。

（一）服务主体。

1.医疗机构。已执业登记取得《医疗机构执业许可证》，具有与所开展居家医疗服务相应的诊疗科目并已具备家庭病床、巡诊等服务方式的医疗机构，重点是二级及以下医院、基层医疗卫生机构等。三级医疗机构结合本机构工作实际，重点为医联体合作单位开展居家医疗服务提供技术支持和指导。医疗机构开展互联网居家护理的，按照属地化管理的原则，向所在地的区卫生健康行政部门登记报备。

2.医务人员。符合条件的医疗机构按照有关规定派出注册或执业在本机构的医师、护士、康复治疗专业技术人员及药学专业技术人员等医务人员上门提供居家医疗服务。上述人员应当经所在医疗机构派出方可提供居家医疗服务。其中，医师应当具备与所提供居家医疗服务相符合的执业类别和执业范围，同时至少具备3年以上独立临床工作经验的执业医师；护士应当至少具备5年以上临床护理工作经验和护师及以上技术职称；康复治疗专业技术人员应当至少具备3年以上临床康复治疗工作经验和技师及以上技术职称；药学专业技术人员应当取得药师及以上技术职称。

（二）服务对象。服务对象应是诊断明确、病情稳定、并经派出医疗机构评估适合在居家条件下进行检查、治疗、康复、护理以及安宁疗护的患者。鼓励重点对有居家医疗服务需求且行动不便的高龄或失能老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的患者等提供相关医疗服务。

（三）服务内容。本市医疗机构可开展居家医疗服务项目实行目录清单管理。原则上，以需求量大、医疗风险低、适宜居家操作实施的技术和服务项目为宜。依据安全、必要、有效、易操作实施、消毒隔离达标、不易发生不良反应等原则，经专家论证，制定《北京市居家医疗服务项目目录（试行）》（详见附件）。提供居家医疗服务的医疗机构要结合自身服务能力，在目录范围内确定本机构可提供服务清单。居家医疗服务主要包括以下内容：

1.诊疗服务：包括健康评估、体格检查、药物治疗、诊疗操作等。

2.检验检查服务：包括血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、血生化等常规检验项目的采样送检及心电图、常规B超、血糖监测等床旁检查。

3.医疗护理服务：包括基础护理、专项护理、康复护理、心理护理等。

4.康复治疗服务：包括康复评定、康复治疗、康复指导等。

5.药学服务：包括用药评估、用药教育等。

6.安宁疗护服务：症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀（包含心理社会评估、医患沟通、帮助患者应对情绪反应、社会支持、死亡教育、哀伤辅导等）等。

7.中医服务：“包括中医辨证论治、中医技术、健康指导等”建议改为“包括中医辨证论治（体质辨识、开具中药处方、调整中药处方）、中医技术、健康指导等。

（四）服务方式。医疗机构可以通过家庭病床、上门巡诊、家庭医生签约等方式提供居家医疗服务。鼓励医疗机构创新居家医疗服务方式，通过医联体、“互联网+医疗健康”、远程医疗等多种形式将医疗机构内医疗服务延伸至居家。

二、规范居家医疗服务行为

（五）开展首诊和评估。原则上，医疗机构在提供居家医疗服务前应当对申请者进行首诊，结合本单位医疗服务能力，对其疾病情况、身心状况、健康需求、功能障碍等进行全面评估。经评估认为可以提供居家医疗服务的，可派出本机构具备相应资质和技术能力的医务人员提供相关医疗服务。提供家庭病床、家庭医生签约服务的，按照有关规定开展。

（六）完善服务规范流程。开展居家医疗服务的医疗机构要按照有关疾病诊疗、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护等实践指南和技术规范，结合实际建立完善居家医疗服务制度、规范和工作流程等。

（七）加强医务人员培训。开展居家医疗服务的医疗机构，要结合工作实际需要和《北京市居家医疗服务项目目录（试行）》（详见附件）有关内容，对提供居家医疗服务的医务人员开展有针对性岗前培训和定期培训，注重管理制度、服务规范流程、专业知识和技能等培训，不断提高医务人员居家医疗服务能力。

（八）规范医疗服务行为。医务人员在提供居家医疗服务的过程中，应当严格遵守有关法律法规、部门规章、职业道德、服务规范指南和技术操作标准，规范服务行为，切实保障医疗质量和安全。服务过程中产生的数据资料应当留痕，可查询、可追溯。医疗机构和医务人员应严格执行信息安全和医疗数据保密的有关法律法规，妥善保管患者信息。

三、加强居家医疗服务管理

（九）健全管理制度。开展居家医疗服务的医疗机构要按照要求制定并落实居家医疗服务的各项管理制度。如诊疗服务管理制度、护理管理制度、医疗质量安全管理制度、医疗风险防范制度、医学文书书写管理制度、医疗废物处置制度、医疗纠纷和风险防范制度，突发应急处置预案等。

（十）明确相关责任。开展居家医疗服务的医疗机构应当与服务对象签订协议，并在协议中告知患者服务内容、形式、流程、双方责任和权利以及可能出现的风险等，签订知情同意书。发生医疗纠纷时，按照有关法律法规处理。医患双方按照有关规定可通过自愿协商、人民调解、行政调解或向人民法院提起诉讼等途径解决。

（十一）积极防控风险。开展居家医疗服务的医疗机构要采取有效措施积极防控和有效应对风险。如对服务对象进行认真评估，对其身份信息、病历资料、家庭签约协议、健康档案等资料进行核验；提供居家医疗服务时，要求应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员在场。对提供居家医疗服务的医务人员加强培训，并对其资质、服务范围和项目内容提出要求；对居家医疗服务项目的适宜性进行评估，严格项目范围；为医务人员提供手机APP定位追踪系统，配置工作记录仪，配备一键报警、延时预警等装置；购买医疗责任险、人身意外伤害险等，切实保障医患双方安全。

四、加大支持保障力度

（十二）增加居家医疗服务供给。各区卫生健康行政部门要结合实际采取有效措施加快发展居家医疗服务。根据区域内老年人迫切居家医疗服务需求，统筹区域医疗资源，合理引导医疗机构增加居家医疗服务供给，加大中医药服务在老年人居家医疗服务供给中的比重，充分发挥中医药的优势和作用。医疗机构要按照分级诊疗的要求，结合功能定位和实际情况，依法合规、有序规范地为群众提供居家医疗服务，保障医疗质量和患者安全。鼓励有条件的医疗机构通过上门巡诊和家庭病床等方式，积极开展居家医疗服务。护理院、护理中心、护理站、康复医院、康复医疗中心、安宁疗护中心等应积极将医疗服务由医疗机构内延伸至居家。充分发挥基层医疗机构在提供居家医疗服务方面的优势，采取家庭病床、家庭医生签约服务等多种方式，为老年人提供个性化、多层次的居家医疗服务。积极开展并规范“互联网居家医疗”服务，提供更为便捷、优质的居家医疗服务。

（十三）提供居家医疗服务便利。各区卫生健康行政部门要积极协调有关部门为发展居家医疗服务创造有利条件。要依法依规及时为开展居家医疗服务的医疗机构进行服务方式的变更登记。要及时向社会公布辖区内符合条件开展居家医疗服务的医疗机构名单，便于群众正确选择医疗机构提供相关服务。各医疗机构在为慢性病老年患者开具的出院医嘱和医疗指导建议中，应明确其出院后所需的医疗护理服务项目和频次等，方便居家老年患者，切实增强群众获得感、幸福感。

（十四）加强信息化技术支撑。要充分借助云计算、大数据、物联网、智慧医疗、移动互联网等信息化技术，创新居家医疗服务模式，优化服务流程，实现服务行为全程追踪，为发展居家医疗服务提供技术支撑，实现“信息多跑路、患者少跑腿”。开展居家医疗服务的医疗机构要结合服务特点，完善医院信息系统，对居家医疗护理服务数据加注标识，做到服务数据可识别、可统计、可追溯，并预留数据接口，按监管部门要求开放，满足行业监管需求。各区加强区域信息平台建设，逐步将居家医疗服务信息纳入信息平台，对辖区内开展居家医疗服务的机构、人员、行为、评价等情况进行监管。

五、保障措施

（十五）加强组织领导。各区卫生健康行政部门要从全面推进健康中国建设、实施积极应对人口老龄化国家战略，增进包括老年人在内的全体人民福祉的高度，充分认识做好老年人居家医疗服务工作的重要意义。将居家医疗服务纳入老年友善医疗机构建设和社区老年健康服务规范化建设等工作要求，统筹开展65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务和老年健康与医养结合服务。加强组织领导，统筹协调推进，完善配套政策，结合实际制订具体实施方案并推动落实落细。

（十六）稳妥组织实施。各区卫生健康委和有关医疗机构按照实施方案，制定工作计划，明确责任分工，完善工作制度，完成医务人员的岗前培训，加强居家医疗服务全程监督管理和指导，适时对居家医疗服务工作开展情况进行评估和总结，并持续完善相关制度、服务规范、质控标准、绩效考核等，形成长效机制。

（十七）加强质量监管。各区卫生健康行政部门要按照属地化管理原则加强居家医疗服务质量和医务人员行为监管。将居家医疗服务纳入医疗服务质量监管体系中，加大对居家医疗服务的检查指导力度，健全专项检查和第三方评估等工作机制。畅通投诉、评议渠道，接受社会监督，维护群众健康权益。要按照法律法规有关规定公开区域内提供居家医疗服务相关医疗机构、人员处罚等信息，并纳入全国信用信息共享平台。充分发挥市区两级质控中心在机构评估、标准制定、人员培训、质量监管等方面的作用，提升居家医疗服务机构管理能力和服务质量。

（十八）加强宣传引导。各区要重视和加强开展老年人居家医疗服务工作的宣传，加大医疗机构医务人员的政策和业务培训，凝聚共识，提升服务能力。要加强老年人居家医疗服务政策解读，合理引导群众预期。注重宣传典型经验，为推动老年人居家医疗服务快速发展营造良好社会氛围。

附件

北京市居家医疗服务项目目录（试行）

一、诊疗服务类

（一）健康评估

1.常规评估

2.认知功能评估

3.脑卒中评估

4.心血管风险评估

5.心肺功能评估

6.肌力评估

7.跌倒风险评估

8.营养评估

9.心理评估

10.疼痛评估

11.中医体质辨识

（二）体格检查

1.一般查体

2.常规B超

3.心电图

4.血糖测定

（三）药物治疗

1.开具常见病的用药处方

2.调整慢性病的用药处方

3.开具及调整中药处方

（四）诊疗操作

包括拆线、换药（小）等。

（五）中医诊疗技术

1.刮痧

2.拔罐（包括留罐、闪罐、走罐、药罐）

3.艾灸

4.针刺技术

5.经穴推拿

6.穴位贴敷

7.中药外敷技术

8.中药熏蒸技术

9.中药泡洗技术

10.耳穴贴压技术

11.中药灌肠

二、医疗护理类

（一）基础护理

1.清洁与舒适护理

2.皮肤护理

3.生命体征测量

4.物理降温

5.氧气吸入

6.雾化吸入

7.吸痰

8.鼻饲

9.更换胃管

10.皮下注射（需要皮试的针剂除外）

11.肌肉注射（需要皮试的针剂除外）

12.外周静脉留置针维护

13.血糖测量

14.静脉采血

15.标本采集

16.更换尿管

17.膀胱冲洗

18.灌肠

19.肛管排气

20.直肠给药

21.引流管护理

（二）专项护理

1.腹膜透析护理

2.普通伤口护理

3.压力性损伤伤口护理

4.癌性伤口护理

5.失禁相关性皮炎护理

6.糖尿病足溃疡护理

7.造口护理

8.气管切开护理

9.经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护

10.输液港（PORT）维护

（三）康复护理

1.辅助器具使用指导

2.翻身训练指导

3.坐起训练指导

4.站立训练指导

5.行走训练指导

6.平衡训练指导

7.肢体训练指导

8.呼吸功能训练指导

9.吞咽功能训练指导

10.失禁功能训练指导

11.认知训练指导

12.言语训练指导

13.疾病康复指导

（四）心理护理

1.心理评估

2.心理支持

3.心理沟通和疏导

（五）中医护理

1.经穴推拿技术

2.艾灸技术

3.耳穴贴压技术

4.拔罐技术

5.温灸刮痧技术

6.中药泡洗技术

7.中药灌肠技术

8.穴位贴敷技术

9. 中药膏摩技术

10.中药溻渍技术

11.中药热奄包技术

12.中药口腔护理技术

三、康复治疗类

（一）康复评定

1.日常生活活动能力评定

2.肌力和肌张力评定

3.关节活动度评定

4.徒手平衡功能评定

5.运动协调性评定

6.步态分析与步行功能评定

7.感知认知评定

8.感觉功能评定

9.构音障碍评定

10.吞咽功能障碍评定

11.失语症评定

12.脊髓损伤神经功能评定

13.心肺功能评定

14.疼痛评定

15.膀胱功能评定

16.肠道功能评定

17.骨质疏松风险评估

18.骨折风险评估

19.跌倒风险评估

20.环境评估（无障碍及安全）

（二）康复治疗

1.运动疗法

（1）神经发育疗法

（2）运动再学习疗法

（3）强制性运动疗法

（4）运动想象疗法

（5）平衡与协调功能训练

（6）关节松动训练

（7）关节活动度训练

（8）步行训练

（9）肌力与耐力训练

（10）牵伸技术训练

（11）有氧运动训练

（12）呼吸训练

（13）轮椅操作训练

2.作业疗法

（1）日常生活活动能力训练

（2）感知、认知功能训练

（3）手功能训练

3.物理因子治疗

（1）低频电疗法

（2）中频电疗法

（3）超声波疗法

（4）冷疗法

（5）温热疗法

（6）紫外线疗法

（7）水疗法

4.言语及吞咽治疗

（1）失语症训练

（2）构音障碍训练

（3）吞咽功能训练

（三）康复指导

1.日常生活活动能力指导

2.康复辅助器具（轮椅、助行器、拐杖、手杖等）使用指导

3.康复知识宣教

4.环境改造指导

（四）中医康复

四、药学服务类

（一）用药评估

1.评估居家患者药物治疗需求：评估依据包括患者性别、年龄、所患疾病、身体状况（包括体重指数、意识情况及是否具备完整吞咽药物的能力）；

2.评估患者过敏史、药品不良反应史；

3.评估患者全年就诊次数、药物使用种类数、用药依从情况及疗效；

4.评估使用的药品中是否含有需使用特殊给药途径的药品和/或高警示药品、最近是否有较大用药调整、家中是否余药较多并存在过期用药风险等；

（二）用药清单的整理和制作

（三）用药咨询

（四）用药教育

1.药物（或药物装置）的通用名、商品名或其他常用名称，以及药物的分类、用途及预期疗效；

2.药物剂型、给药途径、剂量、用药时间和疗程，主要的用药注意事项；

3.药物的特殊剂型、特殊装置、特殊配制方法的给药说明；

4.用药期间应当监测的症状体征、检验指标及监测频率，解释药物可能对相关临床检验结果的干扰以及对排泄物颜色可能造成的改变；

5.可能出现的常见和严重不良反应，可采取的预防措施及发生不良反应后应当采取的应急措施，发生用药错误（如漏服药物）时可能产生的结果以及应对措施；

6.潜在的药物-药物、药物-食物/保健品、药物-疾病及药物-环境相互作用或禁忌；

7.药品的适宜贮存条件，过期药或废弃装置的处理；

8.患者对药物和疾病的认知，提高患者的依从性；

9.饮食、运动等健康生活方式指导；

10.患者如何做好用药记录和自我监测，以及如何及时联系到医师、药师。

对特殊人群，如老年人、儿童、妊娠期与哺乳期妇女、肝肾功能不全者、多重用药患者以及认知、听力或视力受损的患者等，应当根据其病理、生理特点及药物代谢动力学、药效学等情况，制定个体化的用药教育方案，保障患者用药安全、有效。

11.整理家庭药箱：药师可指导有需要的居家患者清理家庭药箱，关注家中药品的有效期、性状和储存条件等，对居家患者进行药品整理、分类存放、过期或变质药品清理提供服务指导等。

（五）中药给药指导

（六）用药方案调整建议

若发现居家患者存在药物治疗问题，药师应及时与医生沟通，由医生确定是否调整药物治疗方案

五、安宁疗护类

（一）症状控制

1.疼痛

2.咳嗽、咳痰

3.恶心、呕吐

4.吞咽困难

5.厌食、纳差

6.尿失禁、便失禁、便秘

7.便血

8.腹胀

9.水肿

10.发热

11.厌食/恶病质

12.口干、口腔溃疡

13.睡眠/觉醒障碍（失眠）

14.躁动、谵妄

（二）舒适照护

1.居家环境管理

2.床单位管理

3.口腔护理

4.饮食与营养护理

5.管道护理

6.皮肤及会阴护理

7.协助沐浴和床上擦浴

8.床上洗头

9.排尿异常的护理

10.排便异常的护理

11.体位护理

12.轮椅与平车使用

13.遗体护理

（三）心理支持和人文关怀

1.心理社会评估

2.医患沟通

3.帮助患者应对情绪反应

4.患者和家属心理疏导

5.死亡教育、生前预嘱

6.患者转介安排与指导

7.丧葬准备与指导

8.哀伤辅导

六、中医健康指导

（一）中医情志指导

（二）中医饮食指导

（三）运动指导

包括太极拳、八段锦、五禽戏等。