CCOS2024 | 蒋永祥教授谈白内障手术围手术期预防感染用药策略

问题一

白内障手术是眼科常见的手术，而预防术后感染是手术成功的关键因素之一。根据《中国成人白内障摘除手术指南（2023年）》和《我国白内障围手术期非感染性炎症反应防治专家共识（2015年）》，围手术期局部使用抗生素是预防眼内炎的重要措施之一。术前使用局部抗生素滴眼液，如氟喹诺酮类和氨基糖苷类等广谱抗生素，可减少眼表细菌，降低术后感染的风险。建议术前连续使用1-4天，每天4次，术后继续使用1-2周，每天4次。

此外，结膜囊聚维酮碘（PVI）消毒也是推荐的预防措施，建议术前使用5%至10%聚维酮碘消毒结膜囊3分钟以上。术毕前房内注射抗生素，如头孢呋辛，也是一种有效的预防措施，可以显著降低术后眼内炎的发生率。

尽管有些国际指南如ESCRS指南提出不同的意见，认为抗生素滴眼液的杀菌效果并不确定，建议术毕前房注射抗生素替代术前使用抗生素滴眼液 ，但结合中国国情和临床实践，围手术期局部使用抗生素仍然是必要的预防措施。

因此，围手术期局部抗生素点眼是必要的，它与术前结膜囊冲洗、泪道冲洗、结膜囊聚维酮碘消毒、术毕前房内注射抗生素等措施一起构成了一个综合的预防方案，以确保白内障手术的安全和有效性，此外，还可联合抗感染的疗法，最大限度的降低眼内炎的发生。

问题二

1) 高浓度和持久性：有研究表明在相同的给药方案下，0.3%加替沙星眼用凝胶在人眼房水中达到的药物峰值浓度显著高于滴眼液（P<0.05）。并且，凝胶剂型用药3小时后房水浓度仍能维持在平台期，且超过表皮葡萄球菌防突变浓度，而滴眼液剂型在1小时后房水浓度明显下降。

加替沙星眼用凝胶在给药后能在前房达到较高的药物浓度，并且维持时间长，这有助于维持有效的抗菌浓度，从而更有效地预防术后感染。

2) 良好的生物利用度：加替沙星眼用凝胶的生物利用度高于传统的滴眼液，这意味着药物能更好地被眼部组织吸收，提高预防感染的效果。

3) 较少的给药次数：由于凝胶剂型的黏附性，加替沙星眼用凝胶可以在减少给药次数的同时，保持有效的药物浓度，从而提高患者依从性。

4) 抗菌谱广、敏感性高、耐药率低：近年来3代氟喹诺酮类抗生素（左氧氟沙星）及妥布霉素敏感性降低，耐药性升高。临床经验性选择抗生素，应主要依据常见眼部分离菌的易感性分析资料，选择敏感率高、耐药率低的药物，如着重考虑选择第4代氟喹诺酮类药物，如加替沙星和莫西沙星。4代氟喹诺酮在保留3代氟喹诺酮类抗革兰阴性菌活性的基础上，增强了对革兰阳性菌、厌氧菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体抗菌活性。加替沙星与莫西沙星相对比，没有全身用药，耐药性更优。

5) 药物安全性：1岁以上儿童和糖尿病患者安全性得以证实，且在新生儿眼底筛查中广泛使用，受到专家共识推荐。

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