医保重磅改革！门诊手术室或将再次出现

医保门诊手术

看医界

2020/08/28

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作者｜徐毓才

你们医院还有门诊手术室吗？好像最近二十年来没有了。为什么没有了呢？因为随着医保覆盖面的不断扩大，而医保政策不支持门诊手术费用报销，因此一直以来在各级医疗机构里普遍存在的门诊手术室逐渐消失了。

然而，随着医保制度的改革，这一消失了多年的科室有可能在医院里再次出现。

8月26日，国家医保局正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》。意见拟规定普通门诊费用医保可以报销，报销比例从50%起步。把门诊小病、常见病纳入医保统筹基金支付范围。

有媒体认为：这是一项新增的医保待遇。按照征求意见稿的规定，在门诊开展的一些手术，也纳入统筹基金的报销范围，参照住院报销管理。

为什么要建立医保门诊共济保障机制？

1998年，自职工医保制度建立之日起，就实施统筹基金和个人账户相结合的制度模式。统筹基金主要用于支付起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用。个人账户主要用于保障门诊小病，以及支付享受统筹基金报销待遇后个人负担的医疗费用。

按照《社会保险法》和基本医保有关规定，所有用人单位及其职工，都应按属地原则参加所在统筹地区的职工医保，费用由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率一般是职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户，划入个人账户的一般为30%。

由于个人（家庭）账户额度很小保障不足、共济能力差、易诱发滥用，往往出现“老年人、慢性病人等需要的不够用，年轻人等不需要的用不完”，还有一些参保人往往认为“个人（家庭）账户的钱就是自己的”“不用就浪费”等，又容易引起滥用。

2003年新农合制度在建立时，为提高农村居民参保的积极性，扩大制度覆盖面，建立了个人（家庭）账户，主要用于支付小额门诊费用。

除以上问题外，个人账户还出现了结余资金“躺在账上花不出去”问题。根据国家医保局《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》，当年职工医保的个人账户当期结存1116亿元，累计结存8426亿元，而这部分躺在账户上花不出去的基金实际上一直在贬值在缩水，变相造成了医保基金的“浪费”。因此，对医保门诊制度进行改革非常必要。

将门诊小病、常见病纳入医保统筹基金支付范围有什么好处？

一方面解决了患者门诊不能报销的问题。一直以来，医保基金分两部分，门诊治疗费用只能由个人账户支付，而个人账户资金有限，有的人不够用，有的人用不着。如今建立门诊共济机制，实行门诊统筹，门诊就诊费用按住院报销，有效解决了患者门诊看病报销问题。

另一方面也极大地节约了医保基金。由于实施了门诊统筹，原本可以在门诊实施的小手术都不用再选择住院治疗，也不再挤占紧张的医疗资源，更不再增加医保基金负担。

为什么这么说呢？所谓门诊手术就是不用住院，在门诊手术室就可以做的小手术，几十分钟或几个小时就可以搞定，简单方便，还省钱。例如脂肪瘤（包括皮脂囊肿）切除、乳房切除术、腱膜囊肿切除、白内障手术（人工晶状体植入）、翼状胬肉切除（干细胞移植）、宫颈息肉、诊断性刮宫如常见损伤的清创缝合、体表良性肿瘤的切除、甲沟炎的拔钉、浅表植被、疣等的切除、包皮过长或包茎过长的手术、部分门诊条件较好、门诊痔手术、肌腱吻合手术等。门诊手术室一直是医院重要的科室之一。

当然，门诊手术室的消失也不仅仅因为医保不报销，作为医院，除了考虑医疗安全外，更多考虑的是经济利益，是收入。因此，很多医院撤销自己的门诊手术室，医保不报销也只是一个借口。

门诊手术可以报销了，门诊手术室就可以红火起来吗？

未必。利益也许才是撬动的主杠杆。预计这一切也将必然伴随着医保支付制度改革的深化而兴起。具体哪些医保支付制度呢？比如，总额预付、按病种付费、DRG等，随着医保战略购买等系列政策的落地，也许可以让曾经消失的医院门诊手术室再一次红火起来。

当然，与此同时，多年来一直受医保支付影响而不能更快推进的日间手术，也一定会由于它更能节省医保基金被重视起来。因为这是医保改革的方向。