解读丨医保和集采是怎么混合双打的？

医保目录集中采购

艾美达行业研究

2020/11/18

1984

第5次医保调整谈判在即,目录调整逐步动态化

11月11日，国家医保局发布关于2020年国家医保药品目录调整『专家评审』结果查询的公告，通过专家多轮评审，这一阶段的工作已经结束。下一步，医保局将继续开展『谈判准入』等相关工作。

根据8月医保局发布的《2020年国家医保药品目录调整工作方案》，今年的目录调整分为『准备』、『企业申报』、『专家评审』、『谈判准入』、『公布结果』5个阶段。本次《方案》较去年增加的『企业申报』阶段，首次发布企业申报指南，并对资料进行形式审查，对通过形式审查的药品进行公示。

尤其是，《方案》将药品目录调整范围的截止日期由2019年底改为2020年8月17日（含）前获批的药品。这意味着，具有充分临床价值但上市不久的新药能够以更短的时间进入医保目录。现在，医保目录的调整周期由过去的7年，缩短至2年，直到现在的1年调整1次。随着进一步的医保制度改革，目录的调整将更加合理化、科学化，未来，我国新药有希望尽快做到随批、随谈，以实现药监与医保的无缝衔接。

自2015年10月，经国务院批准，卫生计生委等16个部委（局）建立起部门协调机制，组织开展了首批国家药品价格谈判试点工作。由此，国家医保目录动态调整工作拉开序幕。近五年的时间，我国已逐步建立基本医疗保险用药范围动态调整机制，优化目录内药品结构，同时，对专利药品、独家生产药品等高值药品的谈判准入工作持续推进。

数据来源：国家医保局，艾美达行业研究整理

调整范围:纳入高值,剔除低值,医保调整有进有出

回顾2015-2016年历时半年的谈判，由专家遴选出的乙肝、非小细胞肺癌、多发性骨髓瘤治疗药物作为试点品种，均为专利品种；2018年则为抗癌药专项谈判，品种均为治疗实体瘤和血液瘤相关所必需品种；2017和2019目录调整，除了药品谈判准入外，还包含了目录常规调整（调入、调出）；2020年国家医保药品目录拟纳入多种抗癌药物，还特别增加了与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药。

2015-2020年国家医保目录调整范围：

数据来源：卫生计生委、人社部、国家医保局发布的医保目录调整相关政策，艾美达行业研究整理

除了纳入临床疗效好、价格合理的新药外，还需定期剔除临床价值不高、可被替代的老品种，“有进有出”也是目录结构优化的重要手段，可提高医保基金使用效益。

国家医保局在解读《2019年目录调整工作方案》时曾表明：药品监管部门已经撤销通用名下所有批准文号或吊销《进口药品注册证》的，药品监管部门禁止生产、销售和使用的等将直接调出目录；其他一些药品的调出，均需要经过严格的专家评审程序，例如专家评审后认为临床价值不高、已经可以被完全替代的品种。

此前，在2016年目录调整工作时也强调了调出机制（征求意见稿），但实际上在2017年公布的医保目录中，最终调出的品种基本都是“已被国家药品监管部门禁止生产、销售和使用”的品种，且调出品种数量有限。2019年目录调整调出机制同时也考虑品种在临床使用、医保用药要求等方面，共调出150个品种，力度较大。包括《第一批国家重点监控合理用药药品目录》中小牛血清去蛋白、鼠神经生长因子、长春西汀等在内的药物。

2017年vs2019年医保目录部分调出品种：

数据来源：2017、2019年医保目录、艾美达样本公立医院数据库

据艾美达样本公立医院销售数据显示，在2019年调出目录的品种中，按通用名计，前列地尔、依达拉奉等国家重点监控药品均有较好的市场销售体现。医保目录调整重点在于提升医保基金使用效率，利用有限资源尽可能的提升患者的临床获益。这些品种的调出也表明，在医保目录药品结构优化过程中，临床疗效不明确的辅助用药将面临危机。

谈判品种:数量逐年增多、降价幅度平稳

2015-2019年医保谈判品种数量及降价幅度：

数据来源：卫生计生委、人社部、国家医保局发布的医保目录谈判结果，艾美达行业研究整理

对于医保谈判准入工作，医保基金发挥了“战略购买者”作用，“以量换价”推动药费大幅下降。从谈判结果可以看出，多个全球知名的“贵族药”开出了“平民价”，进口药品基本也是全球最低价。

不过，不同治疗领域的品种降幅略有差异，例如2017年谈判成功的品种中，肿瘤药平均降幅超过40%。在2019年谈判中，针对丙肝药,医保局首次引入竞争性谈判，价格平均降幅达到85%以上；肿瘤、糖尿病领域药物降幅也在65%以上。总体来说，通过谈判引入临床高价值品种，保证患者用药可及性的同时，力争节省国家医保药物费用支出。

医保目录调整未来发展趋势

2020年7月，国家医保局发布《基本医疗保险用药管理暂行办法》，进一步明确了建立完善动态调整机制，原则上每年调整1次。同时该《办法》明确了医保目录调入、调出品种相关要求，为目录调入和调出奠定了重要的机制保证。

过去，医保目录调整缓慢，间隔时间长，新药获批后不能及时纳入报销范围，从一定程度上也抑制了新上市品种的发展。

未来，医保目录动态调整可快速、有效的纳入临床急需、临床效果好、安全性高、价格合理的产品，也可有效淘汰在多维度的价值评估中处于劣势的产品。随着我国医保目录用药和动态调整进一步规范，这将有利于提升医保资金的使用效率。另外从医药产业方面来说，也有利于促进我国医药创新发展。

总的来说，国家医保目录调整逐渐趋于常态化。不管是创新药企业还是仿制药企业，均需评估自身和品种情况，进行充分市场调研，摸清市场基本情况，制定合适的市场准入策略，力争企业利益最大化。