【时政新闻】国家医保局：开展新批次国家组织药品集采

01

持续扩大集采覆盖面

开展新批次国家组织药品集采

国家医保局副局长颜清辉表示，下一步，医保部门将大力推进医药集采扩面提质。持续扩大集采覆盖面，开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集采。将人工耳蜗等高值医用耗材纳入集采范围。加强区域协同，重点指导地方推进中成药、中药饮片和体外诊断试剂等药品耗材联盟集采。

平稳推进接续采购，加强集采执行的精细化管理，会同相关部门强化中选产品使用、供给、监测等环节的管理措施，督促中选产品及时进院、优先使用，同时采取措施，压实中选企业保障质量和供应责任。

颜清辉进一步指出，集采工作的成效包括：群众用药负担降低，用药的可及性和质量提升；推进医药行业健康高质量发展；助推公立医院医疗机构回归公益性。

集采切断了药品、耗材流通过程中的灰色利益链，让医务人员的处方行为更加规范。

02

加强医保基金监管

持续加大飞检力度

国家医保局副局长颜清辉表示，今年以来，国家医保局重点抓好三方面工作：第一方面，坚持严打严查。第二方面，坚持宽严相济。第三方面，坚持标本兼治。

国家医保局持续加大飞行检查力度，现在既有明确公开的年度飞检，也有“四不两直”的专项飞检。截至目前，一共检查了30个省份的432家定点医药机构，预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和，扩面相对较多。

各地加大打击力度，一批涉嫌欺诈骗保的机构被解除协议、移送公安。

和以往相比，今年更加注重发挥大数据的作用，已经通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回医保基金近6000万元，通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元，实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。

此外，国家医保局健全举报奖励机制。2022年以来，全国共发放举报奖励2422人次，奖励金额368万元，其中3人获得10万元以上的奖励，8人获得5-10万的奖励。

03

大数据监测分析，精准打击欺诈骗保行为

全国医保结算和药品耗材价格信息更透明

针对全国统一的医保信息平台已经建成应用，医保部门如何运用这一平台的问题，国家医保局副局长李滔表示，医保系统通过全国统一的医保信息平台实现了医保结算更加便捷、服务更加优化、保障更加有力。

除此之外，全国统一的医保信息平台能够统一、梳理各地、各个统筹区不同的政策，而且能够满足各个统筹区的医保结算报销需求；能够开展基金智能审核，利用大数据监测分析进行基金审核和报销，及时发现异常情况，精准打击欺诈骗保行为；能够推进药品耗材编码的标准化，实现“带码招标、带码采购、带码结算”，让医保数据在全国范围内互认、流转、共享，让全国医保结算和药品耗材价格信息能够互联互通、更加透明。

国家医保局局长章轲在介绍中也提出，国家医保局坚持数智赋能，增强运行管理能力。

建成全国统一的医保信息平台，实现医保数据规范化管理。开展挂网药品价格治理，强化医药价格风险监测与处置，推进定点药店药品价格监测比价，药品价格更加透明。加强医保基金监管，持续开展飞行检查和专项整治，深化智能监控和大数据应用，推进药品追溯码应用，建立完善举报奖励机制，公开曝光违法典型案件，规范医保基金使用，守好群众的“救命钱”。

04

持续深化医保支付方式改革

健全多元复合支付体系

国家医保局副局长李滔表示，国家医保局加快推进DRG/DIP，通俗地说是按病种病组打包支付方式为主的多元复合医保支付方式。

2023年年底已基本实现全国所有统筹地区全覆盖，总体实现了四个转变：

一是医保向医疗机构付费从按项目付费到按病种病组付费转变。二是医保基金结算从原来的“后付制”向现在的“预付制”转变。三是从手工审核向大数据运用转变。四是促进医疗服务供给从粗放管理向精细化管理转变。

近期，国家医保局出台了按病种病组打包付费的2.0分组方案，进一步优化医保按病种、按病组付费的技术标准和配套政策，着重明确特例单议、预付金制度、意见收集反馈、协商谈判、数据工作组等多项新的工作机制。

下一步，国家医保局将持续深化医保支付方式改革。

一是建立住院按病种病组，也就是DRG/DIP付费的动态调整机制，更好适应临床满足群众需求，更加科学精准地提高医保基金的支付效率。二是健全多元复合的支付体系，探索符合门诊、紧密型医共体等医疗服务特点的支付方式。三是加强与卫健等部门的协同和联动，促进三医共同治理。

05

医疗保障与健康需求存在差距

构建“1+3+N”多层次医疗保障体系

国家医保局局长章轲表示，基本医疗保障的体系，主要涵盖三个方面：第一，职工医保、居民医保；第二，困难群众医疗救助；第三，是大病保险，这是附加在基本医保框架内的第二重保障。只要参加了城乡居民医保，自动就获得大病保险的资格。

但是基本医疗保障与人民群众日益增长的医疗健康需求还有很大差距，突出体现在三个方面的矛盾。

第一，基本医保由于筹资水平局限，很多贵的药很难保障，这种局限性和人民群众需求的无限性有矛盾。第二，基本医保制度相对统一。但统一性，和全国各地经济社会发展水平的差异性，以及不同地区疾病谱的差异性有矛盾。第三，基本医保的规则、目录有一定稳定性，不能随时调整，也很难做到出一个新药、一种新技术就能够纳入目录。这和药品、器械，包括医疗技术的快速发展变化也有一定矛盾。

N是什么呢？最主要的是以下几个方面：惠民保，就是政府支持的一种保险。还有其他商业健康保险、慈善、工会互助，以及一些其他基金。

“1”是为了多层次医疗保障体系能够有效运转，国家医保局正在积极推动数智技术，就是提供基础信息平台。

这个基础信息平台包括：“一人一档”，就是每个人都有一套健康档；“一药一码”，就是每一个药盒上都有一个追溯码，将来要能够追溯到每一盒药的流向，确保人民群众能够吃上“放心药”；“一单一清分”和“一票一核验”，商业保险公司和慈善机构非常关心能不能找到正确的人、拿到真实的票，国家医保局通过大数据技术服务，能够为多层次医疗保障的参与机构提供这些条件。