药品集采铺好乙肝患者“求生路”——真实世界研究之恩替卡韦

曾几何时，肝炎——肝硬化——肝癌，这所谓的慢性乙肝三部曲，是慢性乙肝病毒携带者心头挥之不去的梦魇。很多慢性乙肝患者，经历了中药、草药、护肝西药、各类保健品的长期轮番轰炸，最终仍然难逃肝硬化、肝癌的结局。

“中国的肝癌92%是由乙肝引起的，世卫组织曾经有预测，到2030年中国将有1000万的人死于与肝病相关的疾病。”中山三院感染性疾病科学科带头人、教授高志良强调了乙肝临床治愈的重要性：“乙肝临床治愈可显著降低患者的肝癌发生风险，改善患者远期不良结局。”

据中华医学会感染病学分会名誉主任委员，复旦大学附属华山医院感染科翁心华教授介绍，中国乙肝的口服抗病毒治疗可以追溯到2000年以前。中国第一个乙肝口服抗病毒治疗药物拉米夫定正式应用于乙肝治疗，拉开了中国乙肝口服抗病毒治疗发展的序幕。

拉米夫定（LAM）做为最早上市的乙肝抗病毒药物，曾经的战绩功不可没。但从耐药性来讲，拉米夫定1年的耐药率接近20%，5年以上耐药率达到50%以上。一开始疗效很好，继续使用后大多数会出现乙肝病毒耐药，肝炎重新发作。翁心华教授指出，乙肝抗病毒治疗的第一个五年经历了“从天堂到地狱”过山车一样的五年。

第二代抗乙肝药物阿德福韦酯（ADV）于2005年在中国上市。其特点是抗病毒作用较弱，且长期用药需警惕可能导致的肾功能不全、低磷血症及骨软化风险，特别是范可尼综合征（成人出现蛋白尿、葡萄糖尿、软骨病等，幼儿出现严重营养不良、生长发育缓慢等）的发生。

第三代抗乙肝药物恩替卡韦（ETV）是由百时美施贵宝研发的一款乙肝药物，在国外获批上市和中国上市的时间是一样的，都是2005年，这是人类历史上第一个高效、低耐药的口服抗乙肝病毒药物，世界上各大临床指南都把恩替卡韦作为一线抗病毒药物。

患者不能擅自停掉恩替卡韦的原因是需要长期吃药抑制病毒复制，减轻对肝脏的损伤。所以坚持服药对维持药物疗效、减少疾病复发具有重要意义。

诚然，恩替卡韦在我国上市后，成为乙肝患者的福音，但数十元一片的售价让很多患者望而生畏。

研究团队采集解放军总医院第五医学中心、首都医科大学附属北京佑安医院及首都医科大学附属北京地坛医院三家中心共1060例患者的数据进行验证，比较原研药博路定（规格：0.5mgx7,价格：141.53元/盒，厂家：中美上海施贵宝制药有限公司）和国内仿制药润众（规格：0.5mgx28，价格：13.76元/盒，生产厂家：正大天晴药业集团股份有限公司）的经济性水平。

在治疗前的24周内，政策前，润众组和博路定组的平均药物治疗费用分别为人民币1419.87元和2622.97元。政策后，润众组和博路定组的平均药物治疗费用分别为82.55元和1222.69元。

随着恩替卡韦渡过专利保护期，国内超强仿制技术不仅为国内患者提供了比肩原研产品的药物，而且治疗费用更低。“4+7”药品集中采购实施，正大天晴的恩替卡韦分散片价格为13.76元/盒（0.5mg*28片），平均每片为0.62元，较之前各省招标价格降幅在90%以上。

药品是健康所系的特殊商品，不仅要考虑经济性，即普通群众能否负担得起，更要考虑有效性和安全性。

有效性相同。使用PSM校正润众组和博路定组的基线差异后，集采政策后，2.35％的润众组和2.23％的博路定组在24周时表现出病毒学突破。如表1所示的基线特征，组间没有统计学差异（P = 0.889），对于PSM（博路定组：润众组= 1：3），与CVR一样相同的变量，我们观察到两者之间无统计学差异（P = 0.757）。政策执行前后，两个润众组之间无统计学差异（P = 0.15），使用PSM（政策前润众组：政策后润众组= 1：1），我们也没有观察到统计学差异（P = 0.89）。

表1 政策实施后24±4周进行病毒学突破最终筛查的患者的基线特征

除病毒学应答外，血清学应答和生物学应答也无统计学差异，即有效性相同。

安全性相同。政策后，润众组和博路定组的血清肌酐升高率（SCr），血清肌酸激酶升高（SCK）和血小板减少症（Tcp）分别为1.35％，10.6％，18.50％和4.28％，8.04％，13.38％。润众组和博路定组之间的SCr，SCK和Tcp均无统计学差异。

依从性提高。药物治疗响应率（MPR）是衡量患者用药依从性的重要指标，在治疗前的第24±4周，润众组和博路定组的MPR分别为92.78 %和93.26 %。政策实施后，分别为93.73 %和93.72％。

生命是宝贵的，是不可复制的，是独一无二的，每个人都应该享有平等的生命权利。当疾病威胁到这种权利时，医保和医疗体系应不断进步。根据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”的目标，届时慢性乙型肝炎新发感染率要减少90%、死亡率减少65%、诊断率达到90%和治疗率达到80%。”乙肝一线药物纳入集采极大促进我国完成这一民生目标。

另外，大家以为其他国家不想集采吗？并不是！美国2024年对于在美上市的医药及医疗设备公司至少面临三大严峻挑战，其一便是《降低通胀削减法案》（IRA）首次打破制药公司的垄断定价权，联邦老年医保Medicare在2月初与首批10个畅销药的药商进行医保集采谈判。但是，集采谈判引起了诸多制药巨头的众多意见，多家药企以及美国药物协会先后就该法案向美国政府提起诉讼。

而我国自2018年“4+7”带量采购以来，积极推进药品采购改革，经多年努力，带量采购（简称“集采”）已逐步实现常态化、制度化。五年多来，我国累计开展九批十轮国家集采，共纳入374个品种，平均每批约中选41个品种。集采已经成为行业常态。6月6日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》（以下简称《工作任务》）明确，要推进药品和医用耗材集中带量采购提质扩面。

药品集采事关人民健康，我们应利用好我国的制度优势，持续不断为14亿百姓谋幸福，降低用药负担、提升用药质量、增强用药可及性以及治疗效果，与此同时，腾笼换鸟以实际行动鼓励国内创新药发展。

来源 | 中国医疗保险 舒笙

编辑 | 于杏林 刘新雨