医保违规典型案例分析——涉及骨科、心内科、高值耗材类

此前，国家医保局发布的《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》中，明确指出，检查时间范围为自2020年1月1日以来的医保基金使用情况，即追溯过去两年半的两定医药机构医保基金使用违法违规行为。根据《工作方案》，每组飞行检查持续10天左右，将重点对医疗机构中纳入医保基金支付范围的血液透析治疗、高值医用耗材（骨科、心内科）使用等情况开展检查。

本篇文章将为大家带来高值医用耗材（骨科、心内科）的医保飞检重点，以及相关违规案例分析。

根据《治理高值医用耗材改革方案》“取消医用耗材加成。公立医疗机构医用耗材“零差率”销售，高值医用耗材销售价格按采购价格执行”。在零差价销售的过程中，难免会有客观或主观的失误，比如：

① 同一种耗材，由于生产工艺改变或成本的增减，两批不同批次的产品价格不一样，而医疗机构没有及时的对收费项目进行调整；

② 未在省平台采购却按省平台价格销售，也就是我们俗话说的线下采购；

③ 采购设备赠送的耗材，没有采购数据却按照省平台价格收费。

① 串换：主要是将没有收费依据的耗材串换成有收费依据的耗材；

② 串码：将非医保目录内的耗材串换成医保目录内的耗材进行收费；

③ 套标：将采购价（销售价）低的耗材串换为采购价（销售价）高的耗材收费、报销。

目前医用耗材都有自己的27位贯标码，而随着品规的更新，医疗机构没有及时更换新的贯标码也会导致医用耗材的串码收费，医保会调取医用耗材的贯标码所对应的注册证与医疗机构的实物上的注册证核对，看是否相符。

医用耗材的进销存是医保飞检必查的项目，通过对进销存的调取，可确定是否有虚计或多计费的耗材。因为医用耗材的期初库存加上入库数量减掉期末库存，这个数值是一定要大于等于收费数量的，一旦收费数量异常增加，就表明此种耗材必然是多虚计或计费了。

（1）医用耗材随货同行单及入库单，是否存在不入账、不保存的情况；

（2）是否存在医用耗材入库，无购买发票及随行单的情况；

（3）比对进销存数据与医保上传数据，是否存在串换项目或虚假上传的情况；

（4）医用耗材加成情况。

（1）串换高值医用耗材。定点医疗机构通过串换骨科高值医用耗材等方式骗取医保基金。

（2）虚记医用耗材数量。定点医疗机构通过虚记骨科高值医用耗材等方式骗取医保基金。

（3）伪造、提供虚假证明材料。定点医疗机构通过伪造、提供虚假证明材料等方式骗取医保基金。

（4）重点筛查骨科耗材。半月板缝合系统、衬垫、垫片、钉板、钉板系统、钉棒、钉棒固定系统、翻修股骨柄、股骨柄、股骨头、骨蜡、骨牵引针、骨水泥、骨水泥柄、固定钉、后路固定系统、脊柱固定系统、肩关节系统、接骨板、接骨板螺钉、接骨板系统、接骨螺钉、解剖接骨板、金属骨针、金属接骨板、颈椎固定系统、可吸收钉、可吸收骨粉、可吸收螺钉、髋关节股骨柄、髋关节系统、髋臼杯、髋臼内衬、髋臼系统、内衬、内固定器、内固定系统、人工关节、融合器、髓内钉、锁定接骨板、钛板、陶瓷球头、同种骨、同种异体骨、外固定支架、吸收性接骨材料、膝关节假体、膝关节系统、肘关节假体、椎板固定系统、防粘连凝胶、硅凝胶、胶原蛋白海绵、可吸收止血胶、生物胶、水胶敷料、医用胶、止血海绵。

在检查期间范围内，定点医疗机构心血管内科及其相关专业科室（包括但不限于介入科、导管室、DSA室）使用的高值耗材采购、管理、使用、支付等情况，根据医保相关政策，重点对收费、支付及“进销存”情况开展检查。必要时，将检查范围扩大到心内科相关普通低值耗材。

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令735号）

2.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令2号）

3.《医疗器械监督管理条例》（国务院令276号）

4.《医疗器械临床使用管理办法》（国家卫生健康委员会令第8号）

5.《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号）

6.《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》（国卫医发〔2019〕43号）

7.《临床技术操作规范-心血管病学分册》（中华医学会）

8.《临床技术操作规范-骨科学分册》（中华医学会）

9.《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》（卫医发〔2007〕222号）

10.《全国医疗服务价格项目规范(2012版)》

11.医保医用耗材分类与代码数据库

12.被检查地区医疗服务价格项目规范、耗材管理目录

来源 | 医动力医管中心

编辑 | 刘莹 高鹏飞