医保付费新纪元：DRG2.0版分组逻辑与升级亮点解析

在国家医保局的指导下，CHS-DRG技术指导组组织相关专家，在全面分析数据的基础上，历时2年的论证分析，编制了《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（2.0版）》（以下简称CHS-DRG（2.0版））。该版本充分吸纳临床和医保的意见与建议，深入分析医保数据规律，更加科学合理、契合临床的实际情况。

国家医疗保障疾病诊断相关分组（China Health-care Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRG）是DRG付费理论和我国医疗保障实践相结合的成果，也是以我国医疗服务特点和医保实际费用数据为基础形成的，用于全国医保DRG付费的统一权威分组版本。

2019年10月，国家医保局发布《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案（1.0版）》，形成了376个核心分组。在此版本基础上，CHS-DRG技术指导组总结数据规律和改革城市经验，不断对分组方案进行迭代升级，陆续发布了《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.0修订版）》和《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.1版）》。目前已在全国近200个统筹区进行应用。

基于住院结算清单信息，将具有相似临床特征、资源消耗水平和治疗结果的住院病人归为同一组。首先，主要考虑解剖部位、病因和临床表现，参照疾病诊断分类与代码（ICD-10），将病例分入主要诊断大类（MDC）；其次，在每个MDC之下，根据具体的治疗方式，经临床专家论证，分成外科手术、非手术室操作以及内科诊疗三类核心分组（ADRG）；最后，在每个ADRG下，考虑病例个体特征，通过数据分析，定位影响分组的关键因素（国家版分组方案主要考虑合并症或并发症的影响），形成外科手术、非手术室操作以及内科诊疗三类细分组（DRG），应用于质量评价和费用支付。DRG分组逻辑见图1。

CHS-DRG分组按照“治疗路径相似，资源消耗相近”的原则，兼顾临床论证和统计分析。

一是体现技术差异。体现诊疗过程中使用技术变化和差异。可以是疾病性质或治疗术式的不同导致的差异，也可以是一类设备或药品带来的技术升级导致的差异，但非针对单个产品独立分组。例如，将血液专业中的异体骨髓/造血干细胞移植组，依据是否净化拆分成两个组。

二是应用特征入组。以诊疗过程中的核心治疗为特征，将其作为分组条件，不以中间的过程性操作步骤进行分组。例如，阑尾切除病例，以切除术这一核心操作作为分组条件，麻醉或探查等必需的过程性操作不作为分组条件，但统计其对资源消耗的影响。

三是预留管理空间。按照“治疗路径相似，资源消耗相近”的原则，平均费用上下一倍范围内病例纳入同组管理，为临床医生疾病治疗过程中选择合理治疗手段或升级技术留出空间。

结合临床论证和数据验证结果判断是否可以独立成组，保证分组结果的稳定性，实现同一病组下质量和费用的横纵可比。成组主要考虑病例数量及例均费用，具体数据标准如下。

对于分组架构重新修订的组，入组病例数需不少于总病例数的万分之一；入组病例数少于总病例数的十万分之三时，不单独成组。

对于从原ADRG拆分出的新组，需满足入组病例数不少于总病例数的万分之一，且拆分后形成的两组新ADRG例均费用差距不少于较小值的20%；或新ADRG入组病例数介于总病例数的万分之一至十万分之三之间，且拆分后形成的两组新ADRG例均费用差距大于较小值的1倍。

第一，意见分析。对北京市、重庆市、浙江省、山东省、广西壮族自治区梧州市、湖南省湘潭市等省市及行业学协会反馈的9427条意见和建议进行分析。经研究论证和数据验证，采纳了7736条，未采纳145条（因不符合DRG基本原则或ICD编码填报不规范等原因），其余1289条拟通过细化ICD编码、继续采集数据分析等方式逐步完善。

第二，临床论证。以意见分析为基础形成论证需求，依托中华医学会、中华口腔医学会开展临床论证，编制优化ADRG，共召开了36场专题临床论证会，其中，中华医学会33场，中华口腔医学会3场，涉及26个专业，共计700余名专家参与论证。

第三，统计分析。基于78个DRG付费城市的5371万条历史病例数据，以升级后ADRG为基础，开展数据分析并升级DRG方案。来自复旦大学、中国人民大学、北京师范大学等全国知名权威的统计学专家91人次参与此项工作。

第四，编码校验。邀请来自北京大学第三医院、中日友好医院等全国知名医疗机构的30多位编码专家，通过对异常ICD编码分析和整体逻辑校验，编制了非入组规则ICD编码规则。

第五，征求意见。基于上述流程形成了分组方案征求意见稿，并向各省（自治区、直辖市）征求意见。共收到来自四川省、河南省及辽宁省的意见79条，其中，采纳意见8条，需后续实践数据验证等原因暂未采纳意见56条，建议从本地层面完善优化意见15条。

CHS-DRG（2.0版）基本结构包括主要诊断大类（MDC）、核心疾病诊断相关分组（ADRG）和疾病诊断相关分组（DRG）三个部分。

第一，主要诊断大类（MDC）。以医疗保障疾病诊断分类与代码和手术操作分类与代码为基础，以解剖部位、生理系统和疾病性质为主要分类特征，设置了26个MDC。MDC分为先期分组（MDCA）、新生儿疾病（MDCP）、HIV感染疾病及相关操作（MDCY）、多发严重创伤（MDCZ）和常规分组。其中，MDCA设置主要考虑疾病资源消耗和病情复杂程度，包含了治疗难度较高和资源消耗相对较大的疾病，如体外膜氧合（ECMO），从而减少该类特殊疾病对整体分组的影响；MDCP包括年龄小于29天或源于新生儿诊断的婴儿病例（29天≤出生年龄＜1周岁）；MDCY包括主要诊断或其他诊断为HIV的病例；MDCZ包括发生二处及以上严重创伤的病例。

除MDCA、MDCP、MDCY、MDCZ外，每个MDC还包含一张主要诊断表。原则上，不同MDC间的主要诊断表是互斥的，即一个主要诊断唯一入组一个MDC。

第二，核心疾病诊断相关分组（ADRG）。在每个MDC下，按照“治疗路径相似，资源消耗相近”原则，以临床专业规范和数据校验结果为依据编制ADRG；ADRG分为外科手术组、非手术室操作组和内科诊疗组。CHS-DRG（2.0版）共有409个ADRG。

外科手术组和非手术室操作组包含一个或多个手术操作表，部分组还包含一个或多个诊断表。内科诊疗组包括一个诊断表。此外，还形成了不作为ADRG入组规则的疾病诊断列表（1849条）和手术操作列表（1827条）。

第三，疾病诊断相关分组（DRG）。在每个ADRG下，综合考虑病例的合并症或并发症、个体特征等因素，运用统计学方法，并结合麻醉风险分级，形成了严重合并症或并发症（MCC）和合并症或并发症（CC）列表，将ADRG细分至DRG。CHS-DRG（2.0版）共有634个DRG，包括251个外科手术组，57个非手术室操作组及326个内科诊疗组。从ADRG细分至DRG，需使用MCC列表和CC列表，以及MCC和CC排除列表。

CHS-DRG（2.0版）分组举例见图2。

通常使用入组率、变异系数（Coefficient of Varia-tion, CV）大于1的组数、变异缩减程度（Reduction in Variance，RIV）等指标来评价DRG分组方案的分组效能。考虑到医疗费用多为偏态分布，在计算变异系数、变异缩减程度等指标之前，需要对数据进行裁剪。经统计，CHS-DRG（2.0版）分组方案入组率较上版提高了超1个百分点，分组效能较上版提高了约3个百分点（见表1）。

CHS-DRG（2.0版）分组方案对临床意见比较集中的问题进行研究分析，重点对重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题，进行了优化完善，既回应了临床合理诉求，又契合临床实际情况。2.0版与1.1版分组变化举例见表2。

一方面，优化临床论证方式。契合临床诊疗模式由单科会诊或全院会诊转向多学科诊疗模式；在原有31个临床论证组独立论证的基础上，建立了多专业联合论证模式，开展了耳鼻喉科和颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证，充分听取不同专业专家的临床建议，分组结果兼顾各相关学科规律，更加符合临床实际情况。

另一方面，升级统计分析方法。通过对1亿多份历史病例的深入分析研究，细分组编制进行了两个“升级”。一是统计方法升级，从原来“单目标，以人工校验为主”的线性回归计算方式升级到“多目标，以人工智能为主”的遗传算法模型，更符合我国数据特点。同时，减少了人工校验可能带来的误差，实现“多目标同时优化，获得最优方案”的效果。二是引入麻醉风险分级。考虑到临床工作中麻醉专业对患者术前风险评估最全面专业，因此，对遗传算法形成的MCC 和CC应用麻醉风险分级进行校验，优化MCC和CC的结果，从而提高了影响资源消耗其他诊断的定位精准度。

根据ICD-10和ICD-9-CM3的编码原则和编码共识，将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断以及常规小的、门诊可进行的手术操作列为分组方案排除的疾病诊断和手术操作。如Z33附带妊娠状态类编码，用于孕妇非产科就诊时附加说明处于妊娠期，在CHS-DRG（2.0版）中不作为入组条件。各地在数据填报时，按照医疗保障结算清单的要求正常填写，但是不作为分组方案的入组条件。这样既能精准定位分组特征，体现核心诊疗价值，又能促进规范填报数据。

按照国家医疗保障局对于CHS-DRG付费工作的要求，各地既可直接使用国家版分组方案，也可在国家版核心分组基础上形成本地化细分组。为保证分组方案的合理性和适用性，在进行本地化DRG细分时，需对分组方案进行效能评价。重点评价以下三个方面。

一是裁剪比例。裁剪比例原则上应在8%以内。考虑到目前全国的数据质量情况，裁剪比例最高不能超过10%，以保证样本数据的代表性。

二是效能指标。CV反映组内变异程度，CV值越小，费用一致性越高，效能越高，CV>1的组数占比越低，效能越高；RIV反映组间变异程度，RIV值越大，效能越高。

三是病组数量。要对DRG组数和总病例数量低于十万分之三的组数占比进行评价。通常DRG组数在500组至1000组，DRG组数过少，不容易区分病例的特征；组数过多，会导致组内病例数过少，统计指标的稳定性差，不利于管理。各细分组内病例数量应足够多，至少大于总病例数量的十万分之三，同等数量规模和分组效能下，DRG组数越少，分组结果越合理、越符合管理需求。

尽管分组方案是CHS-DRG付费的技术基础，但不能寄希望于解决改革中的所有问题。在实际应用过程中，还要配套适合本地实际情况的支付政策，包括合理确定支付标准，建立动态调整机制，针对异常入组、极值病例、新药新技术应用等特殊情况进行合理支付，既要考虑应用DRG付费引导临床规范诊疗，又要兼顾临床行业的发展和技术进步，保障参保患者的就医权益。（ZGYB-2024.08）

作者 | 杜鑫 杨菁 王娟 玄律 北京市医保局，北京市医保中心

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 高鹏飞