揭秘！医院医保基金精细化管理的制胜法宝

近年来，随着医疗改革的深入执行，我国的医疗保障制度已逐渐全民覆盖，医疗保障范围进一步扩大，参与其中的群众也越来越多。随着社会发展的不断推动，医保基金已成为当今医院的主流资源，既为患者带来便利，也为政府和社会带来巨大的经济效益。因此，政府采取的总额控制的管理模式极大地改善了医院的运营效率，也为社会发展带来了积极的影响。国家为此下发了一系列文件，要求医院和相关部门联合建立严密的监察管理机制，坚决把维护医保基金的安全作为首要发展要素，科学严格地构建健康和谐的医疗基金实施环境。医院在医疗机制的运行机制中承担沟通桥梁的作用，因此，改进体系、加强监督、有效利用医疗保障资金（即医保基金精细化管理）极为迫切。

随着新医改政策的实施，医院的医保管理体系发生了巨大变化，采取精细化的管理措施，有利于增强对违反法律法规的惩戒能力，有效提高社会的整体福祉。一段时间以来，由于医患关系紧张，人们更需要了解和接受医学知识，这就需要对医院实施更严格的精细化管理，以确保服务质量，达到更高的社会效益。只有这样，才能让人们更好地接受和信任，从而达到管理效益。

伴随医院改制的深度推行，实现更加完善的医院优惠政策，能够更深刻地了解患者的需求并准确地把握患者的实际状况。通过采取先进的管理模式、加强对患者的关怀，可以更好地为患者提供福祉，有序完成治疗，改善患者的生活质量，从而达到更好的社会影响力。随着医院服务水平的提升和人们对健康的日益关注，采取精细化的管理措施对提高医院服务水平和提升患者的就医感受具有至关重要的作用。只有通过提高患者就诊体验、提升患者就医机会，才能让患者感受到医院的长远价值。随着新的医疗体制的实施，医疗机构的管理需要发生重大变革，实施细致化的管理则成为促进健康发展的当务之急。通过引入最新的、最具前瞻性的组织管理模式，不断改革、完善、强调服务流程，实现明确的职能划分，使整体运营更有序、更便捷，促进医院的可持续发展。通过采用先进的技术手段，不仅能在保证患者健康的前提下，实现更快更准确的治疗，而且还能降低治疗费用，为患者带来更加舒适、经济、实惠的治病体验。

在强化管理制度方面，可以建立医院医保管理领导小组，由相关职能科室负责人组成、分管副院长领导，医保办主任主管，并赋予相应职能。医院医保办与医务科、门诊办公室、护理部、财务科、药剂科及信息中心等人员相互配合，各个部门人员明确分工、相互配合、密切协同。医院应严格制定医保办公室工作制度，规定相关人员的工作职责，并合理安排医保办的工作。在强化监管体系方面，要对医院日常的医保工作进行管理、监督，及时了解掌握医保政策、医保动态，预防不合规的医疗行为，为医院决策提供合理建议。临床科室由科主任负责，并设立医保监督员，形成层层落实的医保管理体系。要建立健全医保管理制度，规范医保行为，让医疗行为有章可循，坚持首诊负责制，严格执行医保审批制度，加强处方管理，将医保工作纳入绩效考核范畴，促进医护人员参与医院医保管理意识，减少过度医疗，做到合理检查、合理治疗、合理用药和合理收费。

通过实施全面的精细化管理，努力提升医疗服务的质量，并积极开展各种形式的宣传活动，使更多的患者、家属更深入、全面地了解相关的医疗服务知识，从而更好地掌握相关的知识，更快地采取相关措施，实现医疗服务目标。为了让患者获得全面的健康服务，医院应采取多种措施，包括开展全面的宣教活动，定期举办各类培训会议，向患者介绍相关的医疗保障法规，以便他们根据自身情况合理选择治疗措施，获得良好的治病效果。医院要采取全面的精细化管理措施，坚决落实医保政策，确保患者的健康状况得到有效护理，服药需求得到满足，并确保服药的剂型、剂量等均符合医保的标准。同时，医保部门要对药物的使用情况进行实时监督，特别是对存在残留剂量的情况，及时采取有效措施。为了保护公众健康，要严格执行禁止非法服用和滥用药物的规定，并进行有效的教育、监督和惩戒。

管理团队要负责对医院的医保工作实施全面的管理，包括日常的检测、财务管理、审计和管理，并建立完善的内外部监管体系。定期的检测和管理将被记录并发布。为了激发员工积极参与，医院可以为那些在考核中表现优秀的科室颁发奖金，并在发生违规行为时做出适当的惩戒。同时，医院要确保公共卫生的长期发展，不断提高公共卫生整体水平。根据国家医保局的规范要求，建立一套完善的医保基金使用评估机制，以评估医疗机构的运营情况，并对医疗机构的工作表现进行评估，每月要对各门诊科室医保基金体系的情况实行严密的评估和考核，并将结果反映在月度的综合目标管理责任制考核表中。如果发现有任何违反规定的机构或个人，将对其做出原因分析，并采取有效的整改措施，以便在下一个月开展有效的效果评估，实现持续改善。在评估医保住院费用时，公立医院要优先考虑专业特点和关键诊治技能，如精神科MECT医疗、复康科吞咽疗法、DBS及DSA手术医疗等，并根据患者的具体情况给予相应的补偿。

要采用先进的信息化AI技术，建立全面的医疗机构智能稽查机制，以保证药物应用的合理化和高效性。通过建立当日、当月的药物应用控制规范和药品联用或配伍禁忌药物应用控制规范。为了更好地管理和监督医疗服务，可以通过建立一个全面的医疗信息管理平台，以便所有的临床科室都可以通过该平台快速、准确地获取和跟踪医疗服务的相关信息，定期检测和纠正出现的主要问题和缺点。此外，采用外部医保基金精细化管理系统，实现监管的实时网络化。为满足严格的管理和准确的监督需求，监管部门可以通过医保网络实时监测系统，包括联动监测、审计评估、地图定位、宏观展示、事后评估、特定人员评估、药物检测、治疗方案评估、特定人员评估等多个功能模块，提供完整的评估指标体系。

医院的医疗保障体系构建起一个复杂而持久的体系，要达成这一目标，必须采取综合措施，即建立一个完善总额预付体系，并加大对各项流程的监督，确保每一项流程都符合相关法律法规，避免不合法行为的发生。通过采用先进的精细化管理方法，可以大幅改善医院的运营，并提高医疗保障制度的有效性。采取有效的目标化管理、建立完善的医保管理考核机制及运用先进的数据分析技术，有助于实现医疗资源的有序配置，并有效控制资源的使用，从而达到良好的资源配置，实现医保患三方共赢。

原标题：一文浅析—医院医保基金精细化管理

来源 | 医动力医管中心

编辑 | 刘莹 张雯卿