来源 | 赛柏蓝
医保支付方式改革进入“2.0阶段”，按病组和病种分值付费2.0 版分组方案正式发布。
医保支付方式改革进入“2.0阶段”
三大利好：特例单议、除外机制、基金预付
7月23日，在新闻发布会之后，国家医保局正式发布《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》。
图片来源：赛柏蓝摄于现场7月23日，按病组(DRG)付费分组方案(2.0 版) 、按病种分值(DIP)付费病种库(2.0 版) 同步面世。国家医保局要求，原则上，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0 版分组，已经开展 DRG/DIP 付费的统筹地区应在 2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作。据悉，截至2023 年底，全国超9成的统筹地区已经开展 DRG/DIP 支付方式改革，改革地区住院医保基金“按项目付费”占比下降到1/4左右。也就是说，这9成统筹地区将在接下来的半年密集进行分组切换相关工作。2025年起，各统筹地区统一使用分组版本。同时，各地可以结合实际调整本地分组，从目前的资料来看，有19个省份已经完成或正在制订全省统一的分组方案。值得注意的是，针对以往DRG/DIP执行中出现的反馈——DRG/DIP捆住医生诊疗的手脚等，国家医保局明确：医疗机构不得将 DRG/DIP 病组(病种)支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。随着DRG/DIP2.0分组方案发布，针对在医保支付方式改革过程中存在的一些问题，国家医保局特别强调：特例单议机制、除外支付、基金预付缓解医疗机构资金压力。基于特例单议机制，因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按 DRG/DIP 标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为 DRG 出院总病例的 5%或 DIP 出院总病例的 5%以内。特例单议之外的又一产业利好是除外机制——对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重(点数)加成等方式予以支持。后期积累足够数据后再纳入 DRG/DIP 付费。除外支付主要是因为无论是DRG还是DIP分组都高度依赖历史数据，对于新药耗新技术，可能来不及纳入分组因此不适用，建立除外支付可以保证执行DRG/DIP支付方式的同时，不打击医疗机构使用新药耗技术的积极性。不过DRG/DIP分组与临床密切相关、依赖历史数据的特点，也决定了DRG/DIP分组会不断与时俱进，随着分组方案的优化迭代，医疗机构的药品耗材使用也可能进入新陈代谢加速阶段，最终更好疗效、更有性价比的药耗产品将更受医生、医疗机构青睐。国家医保局还特别强调，各地要加快推进年度基金清算工作，确保次年6月底前全面完成清算。同时，各统筹地区要进一步提升结算效率，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。国家医保局要求全面清理医保应付未付费用。2024年9月底前各地要对 2023 年以前按照协议约定应付未付的医保基金(含居民医保大病保险等)开展全面清理，维护定点医药机构合法权益。同时，鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力。哪些医疗机构有机会获得基金预付？与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构会重点倾斜。随着异地就医越来越方便，医保也在探索将异地就医费用纳入 DRG/DIP 管理范畴，按照先省内、再跨省的顺序展开探索。
DRG/DIP2.0版分组方案有何不同？
未来大概率继续更新
早在2018年国家医保局成立以来就开始重点推动医保支付方式改革，先后开展DRG、DIP支付方式改革试点。2019年、2021年，国家医保局先后发布DRG 分组 1.0版和1.1 版。目前1.1版DRG 是主流版本，在80%以上的地区应用。2020年，国家医保局发布 DIP1.0版病种库。目前全部DIP 地区均使用 1.0 版病种目录库和技术规范，其中66%的地区增加了本地病种。随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床，希望国家对分组进行动态调整。最新发布的DRG2.0版分组主要诊断大类（MDC）26项，核心分组（ADRG）409条，较上一版增加33组，细分组（DRGs）634个，较上版增加6组——包括 251个外科手术组，57个非手术室操作组及 326个内科诊疗组。具体来看，DRG2.0版分组重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等 13 个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。调整以前，重症、血液等少数 DRG 支付标准存在与临床实际发生费用差距比较大的问题。国家医保局提供的资料显示，DRG2.0版分组入组率为 92.8%，代表分组效能的组间差异(RIV)为 71.0%，较之上一版本均有提升。最新的DIP2.0 版病种库包含核心病种 9520 组，其中保守治疗组 3209 组、手术操作组 6311组。DIP2.0 版病种库与1.0版相比，减少 2033 组。针对临床反映的 DIP1.0 版病种库中缺少肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗以及部分放射治疗等情况，DIP2.0 版病种库根据实际数据增补了对应病种，分组更精细，覆盖更全面。DRG/DIP2.0版分组方案仍然不会是终极版本。从国际经验看，发达国家普遍1-2年更新一次 DRG 分组版本。据国家医保局 2023年开展的摸底调查情况，大多数 DRG 改革地区建议每两年更新一次分组版本，大多数 DIP 改革地区建议每年更新一次分组版本。围绕病组（病种）、权重（分值）、系数三个核心要素，DRG/DIP将逐渐建立常态调整机制。
医保支付方式改革进入深水区
医疗、医药面临逻辑重构
根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》：到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
DRG/DIP相比于此前的按项目付费，无疑是一场颠覆。
在传统的项目制后付费下，医保基金为治疗过程付费，在全新的DRG/DIP支付方式下，医保基金以预先打包支付、结余留用的方式为治疗结果付费。项目制付费诱发医疗机构大处方、多开药、多做检查，医疗费用也持续增长——根据中国卫生健康统计年鉴，2000年至2021年，我国卫生总费用从4586.63亿元增长至76844.99亿元，年均增长率达14.36%。DRG/DIP付费后，对于医院收治的病人，医保按照DRG/DIP分组的标准，打包预付，相应病种、病组均有对应的支付标准——按照历史数据得出的平均数法则，一般高于简单病例、低于复杂病例。医疗机构在提供诊疗的同时对医保收入更加明确，医院将不得不摸索科学合理的临床诊疗路径、规范医疗服务，并尽量降低药品、耗材、检查等成本项支出，减少大处方、大检查检验，甚至少进设备。
DRG/DIP支付方式改革具体到院内，倒逼医院提高精细化管理水平、规范诊疗路径，减少药品耗材等成本项支出，加大对医务工作人员的价值激励；在不同等级的医疗机构之间，还鼓励高等级医疗机构提高CMI值（病例组合指数，指数值越高表明医院治疗病例的技术难度越高），激励基层医疗机构积极收治轻症患者，推动分级诊疗。此外，基于DRG/DIP的打包预付，医疗机构之间的医保基金之争更加良性——医院只能通过优化各自的医疗服务、诊疗水平以争夺患者，提高结余留用。国家医保局还特别明确，以“以收定支、收支平衡、略有结余”为原则，医保基金会制定动态的“预算总额”。并将总额预算指标细化到门诊、住院以及 DRG/DIP 等各种支付方式，切实保障参保人员基本医疗权益，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长。DRG/DIP支付方式改革实现统筹地区、医疗机构、病种、医保基金全覆盖之后，医保支付方式改革的持续深化仍然值得期待。—END—
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