案例解析 | DRG付费下的耐多药结核病诊断成本分析

按疾病诊断相关分组（DRG）付费以疾病诊断为基础，旨在通过科学的分组实现合理的支付。这一模式不仅有利于遏制医疗费用的不合理增长、保障医保基金的可持续运行，还有利于激励医疗机构提高服务效率和医疗质量，正成为医保管理的重要工具。

为探讨临床实践与医保管理如何更好协同、相关政策如何进一步完善优化，笔者整理了部分有代表性的DRG付费病例医保管理案例，以期通过案例解析，发现行业共性，进而提出有关优化临床实践模式、医保管理政策的建议。

23岁男性结核病患者，2020年1月，在上海市肺科医院接受痰培养检查，结果提示“耐多药”。患者定期复查胸部CT。2020年11月，胸部CT检查提示“肺部病灶较前有进展”。2021年1月27日，患者接受贝达喹啉（Bdq）-利奈唑胺（Lzd）-氯法齐明（Cfz）-环丝氨酸（Cs）-左氧氟沙星（Lfx）抗结核治疗以及护肝支持治疗。

2021年10月，患者双足麻木，来到武汉市肺科医院，希望得到进一步诊治。

2021年10月19日，患者入院。科室完善血常规、血生化、CTB（结核菌培养）、PCR（聚合酶链式反应）等辅助检查，暂继续Bqd-Lzd-Cfz-Cs-Lfx抗结核治疗以及护肝支持治疗；因患者入组富马酸贝达喹啉短程项目，额外评估是否需要调整相关用药。

2021年10月20日，科室暂继续原治疗方案，继续完善相关检查。患者仍感双下肢麻木。

2021年10月24日，患者仍诉双下肢麻木，要求办理出院。针对肝内实性病灶，科室建议其必要时至肝病科就诊；针对慢性咽炎、扁桃体肥大等，建议其至专科或综合医院进一步接受诊治。

患者治疗期间居家休息，无固定收入，经济压力较大。耐多药结核病治疗疗程长，用药较多，治疗费用高。患者对药物产生不良反应，双足麻木考虑为利奈唑胺导致的周围神经病。

此次入院，主要诊断结果为“继发性肺结核（初治，耐多药）”。其他诊断结果为“支气管扩张伴感染；社区获得性肺炎，非重症；末梢神经病（末梢神经炎）；嗜酸性粒细胞增多”。

患者若能坚持规则完成抗结核治疗，结核可治愈。

患者住院共计5天，住院总费用为6212.54元。医保DRG结算病组为“ES1A呼吸系统结核，伴有严重或一般并发症与合并症”，医保支付标准为8728.64元，医院有所盈余。患者规则服药至今，依从性较好，无不良反应或意外事件。

患者患有耐多药结核病，但却与敏感结核病患者的入组情况相同。如果按照ES1A病组的正常治疗路径处理，患者的治疗费用应远高于病组的支付标准。

本案例之所以出现结算盈余，一是由于患者为既往确诊病例，检查费用相对较低，住院费用相对较低；二是由于患者经济情况较差，被纳入相关项目管理，部分药物费用实行减免。

临床上，耐多药结核病诊断过程复杂、治疗药物费用偏高，患者经济负担较重，远超DRG病组的支付标准。鉴于诊断过程复杂、用药多、不良反应多、费用高等，部分患者因经济负担过重而无法坚持规则抗结核治疗。为此，建议医保部门对耐多药结核病适当提高报销比例，且在DRG分组中将其与敏感结核病分开支付，进而保障耐多药结核病患者及时获得必要的治疗，为终结结核病流行打好基础。

49岁男性患者，有1年糖尿病史，因咳嗽、消瘦2周，来到武汉市肺科医院，希望明确结核病诊断并接受治疗。

2021年7月5日，患者入院。科室动态监测血糖，继续降糖治疗，完善血常规、血生化、CTB（结核菌培养）、PCR（聚合酶链式反应）等辅助检查。

2021年7月6日，科室继续完善辅助检查；同时，考虑患者有痛风症状，予异烟肼（H）-利福平（R）-乙胺丁醇（E）-左氧氟沙星（Lfx）抗结核治疗，并监测药物毒副作用。

2021年7月7日，结核分枝杆菌及利福平耐药检测结果提示“结核分枝杆菌DNA检测检出（低）、利福平耐药基因突变检测检出”。科室考虑耐利福平肺结核，暂停用目前方案，完善其他快速耐药基因检测。

2021年7月10日，其他快速耐药基因检测提示“氟喹诺酮耐药基因gyrA突变检测检出，异烟肼耐药基因inhA突变检测检出，异烟肼耐药基因katG突变检测未检出”。科室请院内耐多药病区会诊。

2021年7月12日，患者被转至耐多药病区继续接受治疗。病区进行相关检查，请耐多药专家讨论制订抗耐多药结核治疗方案。

2021年7月13日，病区予利奈唑胺（Lzd）-环丝氨酸（Cs）-氯法齐明（Cfz）-德拉马尼（Dlm）-丙硫异烟胺（Pto）抗结核治疗，并予护肝治疗。

2021年7月19日，患者未诉服药不适，要求出院，医院予以办理。患者出院后继续接受抗结核治疗。

患者年收入有限，经济条件较差，伴有糖尿病等慢性病。

此次入院，主要诊断结果为“继发性肺结核（初治，耐多药）”。其他诊断结果为“2型糖尿病，痛风性关节炎，肺空洞”。

患者肺结核合并糖尿病，耐利福平，若疗程完成顺利，预后一般；若疗程完成不顺利，血糖控制欠佳，预后差。

患者住院共计14天，住院总费用为13852.87元。医保DRG结算病组为“ES1A呼吸系统结核，伴有严重或一般并发症与合并症”，医保支付标准为8728.64元，医院出现亏损。后续患者服药依从性和耐受情况尚可，无不良反应或意外事件。

患者因怀疑结核病被收入院，入院后接受大量检查以明确结核病诊断，导致检查费用占比较高。明确诊断后，患者治疗所需药物种类多、治疗时间长、不良反应大，治疗过程中同时需要其他辅助药物，联合用药费用较高。二者叠加，导致患者总体治疗费用超出DRG支付标准。

为此，建议提高耐多药结核病的DRG支付标准，并为耐多药结核病患者检查、用药等提供政策支持。

本期案例聚焦一种古老的传染病——结核病。结核病也被称为“痨病”，是由结核分枝杆菌感染引发的传染病。

世界卫生组织发布的《2023年全球结核病报告》显示，2022年我国新发结核病患者人数约为74.8万，结核病治疗负担较高。提高结核病患者群体的医疗服务质量和医疗保障水平，对于保护人民健康、保障公共卫生安全、维护经济社会稳定具有重要意义，也是深入推进DRG付费改革中的重要命题。

结核病患者的医疗资源消耗主要集中在检查费和药品费。在国家相关政策的支持下，普通结核病患者的检查费和药品费相对较低。但对于耐多药结核病患者（同时至少对异烟肼和利福平耐药）的诊断过程则相对复杂，除了常规的X射线检查、CT检查、痰涂片检查外，往往还需要进行支气管镜、痰培养、分子生物学检查以及药物敏感性测试等。因此，耐多药结核病患者的检查费较高，进而导致DRG支付标准无法满足患者的支付需求。

在案例一中，医疗机构实现结算盈余是因为患者耐多药系院外确诊，本次住院主要消耗药品费。而在案例二中，患者耐多药系住院期间确诊，并于在院期间制订、调整、实施了治疗方案，住院资源消耗包括了检查费和药品费，所以总体费用超过了DRG支付标准，进而导致医疗机构结算亏损。

普通结核病和耐多药结核病患者治疗费用的差异表明，DRG付费过程中，二者采用同一支付标准并不合理，也不符合“诊疗过程相似、资源消耗相近”的分组理念。在DRG付费实践中，建议优化DRG分组方案，将耐多药结核病与普通结核病分为不同的DRG病组进行数据测算，并据此制定不同的支付标准。如此才能为医疗机构收治耐多药结核病患者留有足够的诊疗空间，这对于保障患者获得优质且合理的医疗服务具有重要意义。

原标题：重视耐多药结核病诊断成本

来源 | 健康报

编辑 | 于杏林 何作为