DRGs支付时代下 公立医院耗材遴选实例

目前，在医疗体制改革的大潮下随着DRGs支付时代的来临，医疗机构纷纷开始围绕DRGs的分组尝试医用耗材的调整、控制设置停用。随着围绕医用耗材使用开展的各种管控方法的出现，什么才是最有效的方法成为了大家热议的话题。在这种环境背景下，医学工程管理部门到底应该做些什么以及未来的发展方向是什么，成为了每一个医工人内心深处的拷问。带着探究结果的思路，下面一起来分析两个北京大学第一医院的医用耗材管理案例。

第一个案例是2022年人工晶体集中带量采购的选型。北京大学第一医院2021年人工晶体集中带量采购种类涉及1、2、3、4、5、11六个分组，6、7、8、9、10组涉及的在用品牌均没有中标，导致2021年双焦点和三焦点的产品在北京大学第一医院并没有开展使用。经过第一年的集中带量采购工作的开展，2022年的集中带量采购工作，医保局调整了中选目录的确认方式、中选品种、协议采购量的分配原则。基于以上的调整，医院医用耗材管理工作小组与临床进行了充分的沟通和研判，根据2021年患者不断提出的提升生活质量的要求以及白内障手术近年来的进展趋势和学科发展决定增加双焦点、三焦点的功能性人工晶体。按照满足患者需求、降低手术安全风险、以及使用的适宜性设置了三个优先级。第一级满足患者需求方面，主要是患者有散光的矫正功能需求，在第6组中选择了一个产品；第二级降低手术安全风险在第9组和第10组中挑选了第10组装填方式为预装的产品；第三级充分考虑患者双眼配合的适宜性要求，在第7和第8组中选择了可以和第6组同品牌匹配度更好的第7组产品。围绕着患者需求进行分析之后，结合医保DRGs付费的背景对已选的产品进行费用相关的分析，研判患者的来源、数量、以及开展门诊手术和住院手术的比例进行科学的推算，得出一个基于患者需求且符合医院运营发展的北京大学第一医院集中带量采购目录。

另外一个案例是泌尿外科的输尿管支架导管的遴选。一个小小的支架导管如何来选择也大有学问，承载了医疗机构治病救人的初心和使命，想知道如何选择医用耗材，需要先来了解一下临床需求。医用耗材管理部门首先要对输尿管支架导管的临床应用场景进行调研。输尿管支架导管应用在膀胱全切手术中，切除膀胱后，通过造口向输尿管肾盂内放置输尿管支架导管，术中置管后病人需要定期换管来维持，基于以上的临床需求，医用耗材管理部门要找到适合术中置管和门诊换管的产品。第一步，需要梳理注册证的适用范围，找到可以兼顾术中放置和门诊放置的产品。第二步，分析术中置管的方法和门诊换管的方法，发现术中置管可以使用单开口的支架导管，而门诊置管则使用双开口的支架导管更加安全。第三步，结合价格和留置时间来计算患者月消耗成本，根据月消耗成本对产品进行成本分析。第四步，综合考虑前三步遴选出中选产品。输尿管支架导管的遴选项目体现了临床需求、保证了医疗质量和安全，以患者的视角去分析思考成本，有效的促进了医保DRGs付费及总额预付背景下的医用耗材的合理使用。医用耗材的遴选回归到患者需求和临床应用场景，以患者、医疗机构、医保三方共赢的目标找到医用耗材遴选的平衡点。

按疾病诊断相关分组付费（DRGs）是一个长期优化医疗流程，合理使用药品、耗材，找到医疗质量与运营成本动态平衡的过程。降低成本的同时不应以降低医疗质量为代价，通过管理医疗流程和提升医疗质量配合医用耗材的合理使用可以有效的降低和控制成本，有效提高医疗机构的运营效益。

北京大学第一医院开展的泌尿外科支撑改造术，很多病人长期植入体内置管的平时需要到门诊换管，在梳理使用范围和临床使用做精细化管理的过程中发现了一个问题。在门诊换管的管子的注册证写到只能术中放置，如果门诊用这个管子病人无法走医保报销，但是它长期置管需要过一段时间就要换管，医院用的单排管的支架，换管子的过程中导丝怎么串上去，医生自己剪的和工艺上剪的还是有不同。回归到临床用场景这块，什么样的手术中使用？什么时候需要换管，包括术中怎么置换这个管子，通过这些医疗过程操作的调研，从安全性和可操作性发现有两种方式：一种操作难度比较高，风险比较大，它可能造成放置的失败，甚至产生并发症，第二种是在术中的放置，术后更换的安全性操作性更强，不是自己剪开一个开口的管子可能更好，但是现在确实没有双开口，虽然不会发生盲穿。这个点上可以申请医院准入一个双开口的支架，这个需求是成立的，但是具体选择哪种？采购过程中有4种都符合要求，最后怎么选？可以观察两个重要的指标：一个是留置时间，病人是长期的，每个管子上会有留置时间，A180天管子虽然报价很高，但是每个月病人的消耗只有258.3，需要评估90天的时候是否需要更换，总体算下来这个管子更经济成本更低。确实它的报价比较高，材质和舒适度相对来讲比较好，最终选择了A产品。

不是要在某一个DRGs分组下让DRG有节余，但是在DRG大的环境下，大家不要单纯的考虑一个DRG分组的问题，要保证医疗质量，这个过程中要充分考虑患者的需求，如果门诊医疗不能报销，会降低患者的满意度。减少病人的更换频次也会减少并发症，这是客观存在的，如果你总让它换管，他不满意还要多花钱，这种需求来讲，也要选择不频繁换管。同等品牌的使用，对于病人的后期换管来讲，可能有一个后期适应的过程，如果频繁更换品牌也会导致病人不适应。希望大家在使用的过程中评估后尽量使用同一个品牌，DRG也并没有增加，不要追着DRG跑，但是DRG管什么要梳理清楚，一切以患者的需求出发，很多事情就解决了。

在长期的优化流程过程中，DRG是一个不断优化的过程，这个过程中不要盲目的去追某一个细节点上的结果，宗旨就是合理使用药品和耗材，这跟运营成本是一个动态平衡的过程。降低成本不应该是降低医疗质量，要通过医疗管理的流程把管理质量不断的提升，配合耗材的合理使用，这样才能有效的降低和控制成本，医疗质量提升和成本不断的下降也是未来医疗机构发展的重要的方向。希望在DRG分组下，大的环境下获得更大的结余，为医疗机构发展收入带来更好的效果！

原标题：璐璐处长说医用耗材科学管理之二——DRGs支付时代下公立医院耗材遴选实例

作者 | 张璐璐 北京大学第一医院医学装备处处长

来源 | 中国医学装备协会应用评价分会

编辑 | 于杏林 何作为