羟氯喹治疗COVID-19或许效果不佳

自从在多个国家用于新冠病毒疾病（COVID-19）患者的同情用药以来，氯喹/羟氯喹的表现始终受到热议。

4月末，《美国医学会杂志》子刊发表来自巴西的小样本临床试验，提示高剂量氯喹治疗COVID-19重症患者未能改善死亡率，且出现更多心律失常。随着更多证据积累，各大顶级医学期刊近期发表包括中国和欧美的多项研究，都得到了相似的结论：羟氯喹治疗COVID-19或许疗效不佳。

BMJ：中国16家医院随机对照试验结果

《英国医学杂志》（BMJ）今日最新发表了上海瑞金医院牵头、瑞金医院感染科谢青教授为通讯作者的随机对照试验结果。在中国16家COVID-19定点医院开展的临床试验表明：在轻中症患者中，服用羟氯喹没有比标准治疗加快病毒清除。作者团队指出，这是在中国首个评估羟氯喹治疗新冠病毒感染的随机对照试验。

截至2月29日，试验共纳入了150名确诊患者，其中2例为重症。患者随机分组接受标准治疗（80人），或标准治疗+羟氯喹（70人）。羟氯喹剂量为前3天1200 mg/天，随后800 mg/天，轻中症患者治疗2周，重症患者治疗3周。

患者从发病到随机分组接受治疗的平均间隔为16.6天。在试验治疗28天内，共有109名（73%）患者病毒核酸检测转阴，包括标准治疗组56人，羟氯喹组53人。经统计，标准治疗加羟氯喹组在治疗28天时病毒检测转阴的几率为85.4%，与标准治疗组的81.3%相似。两组病毒检测转阴的中位时间，或者在特定时间点（比如第4、7、10、14或21天）出现转阴的可能性也都没有明显差异。

在安全性方面，在80名最终未接受羟氯喹的人群中，不良事件发生率为9%（7/80）。在羟氯喹治疗者中，不良事件发生率多达30%（21/70），主要是胃肠道不良事件，另外2人报告了严重的不良事件。

试验中未观察到羟氯喹带来的心律不齐事件，研究团队表示可能是因为患者病情较轻或随访期较短，但医生仍应谨慎对待羟氯喹和阿奇霉素等药物的潜在心律失常风险。

研究团队认为，这些数据未能说明在标准治疗的基础上加用羟氯喹可加快病毒清除。考虑到接受羟氯喹的患者不良事件风险更高，研究结果不支持在轻中症患者中应用羟氯喹治疗。

BMJ：法国小规模观察性分析

BMJ同日发表的研究中，还有一项来自法国团队的观察性研究，对181名患者分析表明，不支持将羟氯喹用于需要氧气的COVID-19住院患者。

这项研究纳入了3月12日至3月31日期间法国4家医院内确诊、需要住院吸氧但无需重症监护的COVID-19患者。有84名患者在入院48小时内接受了羟氯喹治疗（600 mg/天），有8人在入院48小时后才接受羟氯喹，另外89人未用此药。用药方案主要取决于当地的医学共识以及临床医生的观点，在患者入院前已决定，不受患者因素影响。

统计分析显示：

21天未转至ICU的生存率，羟氯喹组为76%，对照组为75%；

21天未出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的生存率，羟氯喹组为69%，对照组为74%。

21天时的总生存率，羟氯喹组为89%，对照组为91%。

21天时，羟氯喹组和对照组可以撤除吸氧的比例分别为82%和76%。

羟氯喹组中有8人（10%）出现心电图异常，需要中断用药。

基于这些数据，研究团队认为，在需要住院吸氧的COVID-19患者中，羟氯喹未能减少患者转入ICU或死亡的风险。

NEJM 和 JAMA：两项美国大规模研究

来自美国的两项研究则带来了更大样本量的证据。

5月7日《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了纽约市一家大型医疗中心1376例COVID-19住院患者的数据（排除24小时内即插管、死亡或出院的情况）。

这些患者中，45.8%在就诊24小时内得到了治疗，85.9%在48小时内得到治疗。有811名患者（58.9％）接受了羟氯喹，首日两次600 mg，其后400 mg/天，中位用药时间5天，这些患者通常病情更重。在22.5天的中位随访期间，180名患者需要插管，其中66人死亡，另有166例未插管死亡。经统计分析，羟氯喹治疗与患者插管或死亡风险降低没有显著关联。

本周《美国医学会杂志》（JAMA）也发表了纽约州25家医院随机抽样共1438例确诊患者的回顾性队列研究，代表了纽约州都会区88.2%的COVID-19患者。所有患者的总体住院死亡率为20.3%。接受羟氯喹+阿奇霉素的患者死亡率为25.7%（189/735），接受羟氯喹的患者死亡率为19.9%（54/271），接受阿奇霉素的患者死亡率为10.0%（21/211）。

与未接受任何这两种药物治疗的患者相比，羟氯喹+阿奇霉素组死亡风险升高35%、羟氯喹组死亡风险升高8%，阿奇霉素组死亡风险降低44%，但均无统计学意义。换言之，无论是羟氯喹，还是阿奇霉素，或两者联用，都没有改善院内死亡率。然而，羟氯喹+阿奇霉素组的心电图异常风险翻了一倍多，升高113%；羟氯喹或阿奇霉素单药组的风险无显著变化。

小结

从现有研究来看，氯喹/羟氯喹治疗新冠病毒感染的有效性和安全性似乎都并不理想。至今我们还没有一款治疗新冠病毒疾病的特效疗法，但无论结果如何，候选药物在临床试验和高质量研究中的表现都值得了解。

正如JAMA社论文章指出，在缺乏治疗效果证据的情况下，我们尤其需要了解药物的安全性风险是否值得承担。目前，仍然还有设计良好的临床试验正在检验羟氯喹治疗COVID-19的相关效果。这些试验是否会带来更进一步的结果？我们将继续关注更多科学证据的揭晓。