中国医疗保险

中国医疗保障制度历经30余年改革发展，已建成全球覆盖人口最多的基本医疗保障网络，参保人数超过13亿，总体参保率持续稳定在95%。 但在制度成熟定型的过程中，长期存在的市县分级统筹机制逐渐显现出深层次矛盾——全国2800余个统筹单位形成“蜂窝状”政策版图，区域间缴费标准、待遇水平、药品目录存在显著落差，分散的基金池难以形成风险共济效应，跨区域人口流动与属地化管理之间的制度性摩擦持续加剧。 据介绍， 截至2024年底，全国已有12个省份实现职工医保省级统筹，城乡居民医保省级统筹省份达12个，其中北京、天津、上海、重庆4个直辖市及陕西、宁夏、四川、海南、江西等省份实现职工、居民医保“双统筹”。

近期，国家医保局发布《2024年医疗保障事业发展统计快报》（以下简称《统计快报》），公布了参保情况、异地就医、生育保险、药耗集采等内容。 近年来，国家持续加大对医保基金的监管力度，不断优化资金使用效率。 新一轮医保基金监管大幕即将拉开。

在上一篇文章《 DIP支付方式下，如何开展病例可疑违规的智能筛查？ 智能筛查出的高可疑度违规病例也可能实为非违规病例，这需要具备以下 两个基本条件 ： 一是 此病例确实具有对智能筛查出的高可疑度违规理由给予申诉的病历证据，即可以从该病历中，尤其是医保结算清单和费用清单之外的病历记载记录信息依据的佐证，从而让高可疑的“疑”得到诠释； 二是 医保与医疗机构之间建立良好的平等沟通机制，有便捷的沟通渠道平台和高效的沟通方式。 这种沟通，是定点服务协议中甲方“初审发现的疑似违规费用应当通过调阅病历、现场核查等方式核实”的履责，也是五大配套机制中谈判协商机制的体现与实现，可以有力促进医疗医保改革的协同。

今年1月，有专家认为某些集采药品可能存在“血压不降、麻药不睡、泻药不泻”质量风险。 有关部门迅速派员调研了解情况。 调研人员向专家们表达了“开门办集采、登门听意见”，认真接受社会监督的诚意，介绍了国家药品集中带量采购的具体做法，介绍了强化集采药品质量监管的有关措施以及对发现个别有质量风险中选药品的处置情况，介绍了80多家三级医院开展的、覆盖超30万患者的集采中选药品真实世界研究情况。

1月23日， 国家医疗保障局办公室发布 《 关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》 ，提出要进一步发挥医保数据赋能医疗机构发展的作用。 “码”上就医成为现实。 国家医保局有关负责人介绍，医保码日结算超1450万人次，结算率达到41.5%，住院费用结算系统平均响应时间仅0.8秒，结算时使用医保码完成线上医保支付，平均可以为每位就诊人节省43分钟，帮助老年人平均每次就医再省15分钟。

疾病诊断相关分组(DRG)付费是以病例组合为基本依据，通过大数据研究分析方法，综合考虑病例的疾病诊断、治疗方式、合并症与并发症、年龄、住院天数等个体特征，将治疗路径相似和资源消耗水平相似的病例分到同一个病组中进行管理的体系，并以病组为单位制定支付标准付费。 我国DRG付费既吸收了发达国家近40年的实践经验，又融入了中国特色的临床诊疗和医保管理。 国家医疗保障局与中华医学会、中华口腔医学会就DRG分组方案的制订建立了长效战略合作机制。

进口原研药退出中国这个话题还在此起彼伏议论中。 大家对进口原研药以及“周边”有着非同一般的滤镜，甚至误解。 并非所有进口原研药都值得留下，企业自有判断。

12月12日，第十批国家组织药品集中带量采购在上海市开标， 共涉及62种药品，覆盖心脑血管、高血压、糖尿病、肿瘤、精神类等多个领域。 最终有234家企业的385个产品获得拟中选资格， 中选药品全部是通过质量和疗效一致性评价的高质量药品。 同时，医保部门正大力推进集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进药店，让群众更加便利地用上质优价宜的产品。

国家医保局自2018年正式成立以来，已连续7年开展国家医保药品目录调整工作，7年间，随着医保药品目录动态调整机制逐渐完善，国家医保谈判药品已经成为一个品牌，很多创新药、临床亟需药通过国家医保谈判纳入医保药品目录，7年来，国家医保谈判药品已经累计为患者减负超8000亿元。 建机制、搭平台，加强谈判药品药品供应保障。 为切实推动国家医保目录调整结果落地实施，提升谈判药品的供应保障水平，国家医保局近年来不断调整和完善保障机制，先后印发《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》等文件，引导定点医药机构及时合理配备使用谈判药品、扎实推进“双通道”管理机制、完善谈判药品支付政策等，多措并举提高谈判药品可及性，让广大参保群众享受到医保目录调整政策改革红利。

2024年10月30日，随着2024年国家医保药品目录调整现场谈判竞价落下帷幕，中国医保药品谈判再次引起广泛关注。 通过国家医保药品谈判政策的不断推进，特别是自国家医疗保障局成立以来，中国的药品医保准入管理取得了显著进展，患者的用药负担显著减轻。 一、药品价格与经济发展水平更加匹配。