医药领域，涨价是常态，制药公司通常会选择每年的1月份和7月份，对自己的药品价格进行提升。例如当世药王修美乐，在2023年生物类似药即将进入市场的关口，仍然从容不迫地将自身本已很高水位的价格，提升了8%。面临潜在的大厦将倾，依然能够继续提振价格，可见医药行业涨价的习气。
与之相反的是，药物降价通常是一种罕见的情况，一般较容易发生在仿制药或者生物类似药进入市场的情况（当然也有逆势而上的，例如上面谈到的修美乐）。除此之外，以经济手段促成的药物降价比较少见，尤其是那些热卖的重磅炸弹药物，指望那些制造商受到“利他主义”的感召而降低药价，基本上属于痴人说梦的一厢情愿。
然而2023年，一厢情愿的事情成为了现实。全球1型糖尿病患者（包括一小部分2型糖尿病患者）赖以生存的胰岛素出现了纷纷降价的反常情况。其背后的推手因素究竟为何，这篇文章带我们略探究竟。
一、一反常态，胰岛素逆势降价
2023年医药界最轰动的事件之一，是胰岛素三大巨头礼来、诺和诺德和赛诺菲发起的胰岛素降价事件。天下熙熙皆为利来，天下攘攘皆为利往，制药商降价自己的产品，并非出于大辟天下寒士俱欢颜的目的，而是出于政治推手的作用。要知道，2007年至 2018年间，某些胰岛素产品的价格疯狂上涨了200%以上。加州政府最近对诺和诺德、礼来和赛诺菲这三大胰岛素制造商提起诉讼，指责他们为富不仁，哄抬胰岛素价格。美国总统拜登也在国情咨文中，点了胰岛素制造商巧取豪夺的案例。同时，胰岛素配给和供应问题也在美国不断上演。有研究指出，胰岛素定量配给导致了2017至2019年间美国13名患者死亡的事件。
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面对重重压力，礼来发起了胰岛素降价的运动，于3 月1 日宣布削减胰岛素价格，并立即将其所有胰岛素的自付费用限制在每月35 美元。诺和诺德和赛诺菲闻风跟进，这三大公司控制着美国约90%的胰岛素市场。对于一些患者来说，高免赔额保险计划的胰岛素自付费用，每月可能超过1000 美元，但大多数患者支付的费用要少得多。公共政策智库兰德公司2018 年的一项研究发现，美国一小瓶胰岛素的平均标价为98.70 美元。
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根据礼来公司的新定价计划，其最常用的处方胰岛素，即Humalog（优泌乐）和Humulin（优泌林），它们将从10月开始降低 70%。目前，10 毫升瓶装速效餐时胰岛素Humalog 的标价为274.70 美元，将降至66.40 美元，而同等数量的Humulin 将从148.70 美元降至44.61 美元。礼来还宣布，从5 月开始，将其授权仿制药Humalog 的价格从每瓶82 美元降至每瓶25 美元。
赛诺菲的一位发言人说，赛诺菲有一个计划，来帮助人们降低他们的糖尿病药物处方费用，将大多数有商业保险的患者的费用限制在每月15 美元或更少。发言人说，那些没有保险的人也可以以优惠价格或免费获得赛诺菲胰岛素。
诺和诺德的一位发言人表示，它们在沃尔玛以每瓶25 美元的价格出售其胰岛素的一种版本，并为有胰岛素配给风险的人提供一次性30 天的供应。
我们要知道，在药物价格普遍上涨的如今，制药公司降价的这种逆势而动，并不是利他主义的光芒在闪耀，也不是屈服于公众对于胰岛素价格的抗议。他们的决定最终是由对于患者有利的市场因素驱动的。Bloomberg对此进行了深度剖析。
二、亢龙有悔，胰岛素降价深层次原因
医保因素
专家认为，胰岛素制造商正在应对两种强大的经济力量。第一种力量与 Medicaid为药物支付的费用有关。在美国，Medicaid是一项政府计划，为收入和资源有限的成人和儿童提供健康保险。该计划部分由州政府提供资金并主要由州政府管理，州政府在确定资格和福利方面也有很大的自由度，但联邦政府为州医疗补助计划设定了基线标准，并提供了很大一部分资金。
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Medicaid计划根据法律规定的公式来确定他们将支付的药品标价部分。它会考虑药物上市时间的长短、适用于儿童还是成人，以及私人保险公司为此支付多少费用等众多因素。如果药品价格上涨速度快于通货膨胀，该计算公式还将包括对Medicaid计划的更大回扣。也就是说，制药公司提价越多，Medicaid支付给他们的就越少。由于这几大胰岛素巨头多年来一直在运作胰岛素价格上涨，因此折扣加起来可能超过100%，这意味着制药商实际上会欠Medicaid钱。不过，由于一项旧法律将折扣上限限制在100% 以内，胰岛素制造商因此避免了这种为他人做嫁衣的尴尬。
然而这条保命折扣上限即将不复存在。从2024 年1 月开始，2021年出台的美国救援计划法案中的一项条款，将取消这些回扣上限。因此，今年3月份开始，礼来、诺和诺德和赛诺菲的胰岛素价格出现回落，因此他们仍将得到Medicaid的真金白银，而不是倒贴给Medicaid。哈佛医学院的卫生政策研究员Benjamin Rome对此解释说：“ 如果胰岛素制造商不降低他们的产品价格，他们面临的下场将可能是每年欠Medicaid数千万到数亿美元的亏空。”
经济杠杆
Medicaid不是胰岛素制造商们头顶上唯一的那把达摩克里斯之剑。推动他们降价的第二个经济压力来自私营部门，包括保险公司和药房，他们已经从制造商对胰岛素的回扣中获得了巨额利润。
制造商通过虚标产品价格的方式，给药房福利经理更高的回扣，高额回扣反过来又有助于确保胰岛素制造商的产品被保险公司的处方计划囊括。但这种操作实际上不利于制造商获取最大利润。2021年的一项研究发现，随着胰岛素标价在2014 年至2018年间上涨，返还给公司的收益份额甚至有所下降。患者提供的这个巨大蛋糕，真正喂饱的并不是制造商，而无论患者是否拥有医疗保险，他们的利益在这场博弈中都遭受了损害。有保险的人可能会因胰岛素价格飙升而多掏腰包，以支付水涨船高的自付费用，而那些没有保险的人则更是人为刀俎，我为鱼肉。这种混乱的游戏包藏的真正问题，在于美国药品销售给患者的方式不透明。
三、透明销售途径的打通
制药公司的另一个压力点恰好来自于这种不透明：人们希望进行尝试，来降低药品价格并为系统注入更多透明度。两个最突出的努力是Mark Cuban 的Cost Plus Drugs 和非营利性仿制药公司CivicaRx。
出生于1958年的Mark Cuban是美国商人、电影制片人、投资者、慈善家、电视名人和作家。他还是NBA达拉斯小牛队的老板。据福布斯报道，Cuban的净资产估计为51 亿美元，他在2020 年福布斯400 强榜单中排名第177 位。2022年 1月，Mark Cuban 成立了 Mark Cuban Cost Plus Drug Company，旨在降低美国最终消费者的仿制药价格。
Cost Plus Drugs 和CivicaRx都旨在以直接的价格提供产品。例如，Cost Plus Drugs在其从制造商购买胰岛素价格的基础上，加价15%以及运费卖给消费者。Civica也计划以较低的固定成本提供几种流行胰岛素产品的仿制药。
这些传统制药业务模式的替代方案的出现，对市场和制造商施加的压力，显然对患者产生了积极影响。它们摆脱了中间人的层层盘剥，从而使得产品价格恩泽于终端消费者。胰岛素就是一个很好的例子，当适当的激励措施到位时，可以对医疗保健系统中的各个参与者给予当头棒喝，迫使他们放弃这种巧取豪夺、不当得利的价格游戏。
四、胰岛素全球市场现状与展望
2022 年全球人胰岛素市场规模为187.3 亿美元。市场预计将从2023 年的189.5 亿美元增长到2030 年的210.4 亿美元，预测期内复合年增长率为1.5%。根据“IDF糖尿病地图集第十版2021”，全球范围内约有5.37亿糖尿病患者。到2030 年，患者人数将增加到6.43 亿，并在2045年达到7.83亿。
全球范围内，肥胖和久坐不动的生活方式是导致糖尿病上升的重要因素。近几十年来，糖尿病的患病率显著增加。根据欧洲糖尿病协会杂志Diabetologia 上的一项研究，估计全球1型糖尿病患者超过900万人。此外，根据国际糖尿病联合会的判断，在所有糖尿病患者中，大约10% 的糖尿病患者患有1型糖尿病。这一因素导致全球对人胰岛素的需求增加。为了争夺这个不断增值的市场，胰岛素生产商需要加大力度，增加新型胰岛素产品的推出，以攫取更多的市场份额。这些因素都将有力地支持市场扩张。
Ref.
Jarvis, L. Insulin Price Cuts Could Lift Pharma Companies’ Profits. Bloomberg. 16. 03. 2023.
Popli, N. Here’s How the Other Major Insulin Makers Are Responding After Eli Lilly’s Price Cap. TIME. 20. 03. 2023
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