导语
聚焦HER2-ultralow的探索历程、病理检测的挑战与应对、精准诊断的未来展望。
随着新型ADC药物德曲妥珠单抗（T-DXd，DS-8201）在HER2低表达乳腺癌中疗效的确立，HER2低表达已成为乳腺癌新的靶向治疗亚型，打破了既往乳腺癌HER2二分类传统格局。鉴于DESTINY-Breast06（DB06）研究中，T-DXd能为HER2-ultralow晚期乳腺癌患者带来一致获益趋势，使得HER2-ultralow成为乳腺癌领域新的诊疗热点，如何精准鉴别HER2-ultralow则是病理学家面临的新挑战。ADC Academy Online特邀中南大学湘雅医院王宽松教授针对HER2-ultralow的探索历程、HER2-ultralow检测的挑战与应对以及关于HER2-ultralow精准诊断的未来展望进行深入探讨。
鉴往知来：
HER2-ultralow的探索历程
既往II期DAISY研究表明，T-DXd能为IHC 0患者（N=37）带来29.7%的客观缓解率（ORR），两名病理学家针对其中31例患者基线活检获得的HER2染色切片进行了复检，其中15例被确认存在一定程度的HER2表达（包括8例IHC 0伴有膜染色和7例IHC 1+），其中6例患者获得客观缓解，ORR达到40%（6/15）[1]。该研究是在HER2-ultralow乳腺癌中的初步探索，并由此引发了相关学者对于HER2低表达治疗下限的初步思考。
III期DB06研究旨在评估T-DXd与研究者选择的化疗对HR+/HER2低表达或HER2-ultralow（IHC 0伴有膜染色）晚期或转移性乳腺癌患者的疗效和安全性，其中HER2-ultralow患者为153例（17.6%），探索性分析表明，在HR+/HER2-ultralow患者中，T-DXd相比化疗的中位无进展生存期（PFS）延长近5个月(13.2个月vs 8.3个月, HR=0.78, 95%CI 0.50-1.21)，与HER2低表达患者具有一致的PFS获益趋势。尽管OS数据尚不成熟(成熟度为34.9%)，但从生存曲线上看，T-DXd相比化疗组已经显示出积极的OS获益趋势。并且T-DXd在HER2-ultralow人群中取得了令人鼓舞的抗肿瘤活性，确认的ORR达到61.8%，是化疗组（26.3%）的2倍多[2]。
图1. HER2-ultralow人群经BICR评估的PFS和OS
DB06研究表明，T-DXd在HR+/HER2低表达及HER2-ultralow人群中展现出一致的获益趋势，进一步确证了IHC 0人群可细分为HER2-ultralow（0<IHC<1+，即IHC 0伴有膜染色）与IHC 0不伴有膜染色两类。这一发现凸显了将HER2-ultralow亚群从IHC 0人群中区分出来的重要性，同时也对HER2病理检测的精确性提出了更高的要求。
立足当下：
HER2-ultralow检测的挑战与应对
乳腺癌标本一般先做IHC检测，但常规IHC检测流程中多种关键因素都可能影响最终结果。具体而言，检测前因素，包括冷缺血时间、组织处理、白片保存时间等环节，均可能影响HER2检测的质量，并对肿瘤组织的完整性产生影响[3]。由于冷缺血时间过长会导致HER2显色减弱，《ASCO/CAP乳腺癌HER2检测指南》[4]明确指出，为确保样本质量，最长冷缺血时间应控制在1小时以内。推荐的固定液为10%中性福尔马林缓冲液，最佳固定时间为6至72小时，以避免因长时间固定产生的假阴性结果[5]。此外，白片保存对HER2检测结果的影响十分明显，随着白片存放时间变长，HER2的显色逐渐减弱。手术标本白片7周内，组织芯片白片3周内，HER2表达信号比较稳定。组织芯片（模拟活检组织）中HER2表达下降速度快于手术标本。并且HER2 2+和1+病例HER2表达丢失较快，而HER2 3+病例相对稳定[6]，这也提示可能HER2-ultralow病例更容易出现HER2表达下降。为了避免由于储存时间过长而导致对乳腺癌HER2表达的误判，从而影响治疗决策和患者预后，《中国乳腺癌HER2检测指南（2019版）》[7]建议白片在室温下放置不应超过6周，以防止抗原丢失；同时，白片保存的温度、湿度也可能一定程度影响HER2抗原的检测，所以，白片应尽量在低温低湿环境下保存，并尽快进行HER2检测。
对于检测中因素，IHC染色中采用不同的抗HER2抗体将影响最终的染色结果，从而导致HER2判读产生偏差。并且抗体之间差异的存在，对于HER2低表达人群的检测影响尤为显著，例如一项研究匹配了500例乳腺癌样本采用Ventana 4B5和HercepTest抗体评估其一致性，结果表明不同抗体检测的总体一致性为73.2%，HER2低表达率分别为27.4%和9.2%[8]。并且2024年ASCO公布的一项poster（摘要号：3137）指出[9]，不同检测平台、不同抗体等都会影响HER2-ultralow的检测结果，该结果还表明，HER2-ultralow只会与HER2 0或HER2低表达之间相互转化，并不会转化为HER2阳性。总之，不同HER2抗体有不同的灵敏度，是否针对HER2-ultralow病例影响更为明显，期待未来有更多研究比较各种抗体对HER2-ultralow检测结果的一致性及其与治疗的相关性。
此外，即便采用相同抗体，不同的抗原修复时间、一抗孵育时间等染色条件的变化也会影响最终的检出结果。这也进一步提示对于HER2-ultralow，更有必要针对抗体进行系列的评估分析，以确定能精准识别HER2-ultralow人群的免疫组化抗体。
图2. HER2检测流程
DB06研究中HER2 IHC分类仍然依照《ASCO/CAP乳腺癌HER2检测指南》，其中IHC 2+/ISH-、IHC 1+定义为HER2低表达；IHC 0中“≤10%的浸润性癌伴有微弱、不完整的细胞膜染色”，即IHC 0伴有膜染色，定义为HER2-ultralow。这两类亚群在HR+/HER2-乳腺癌中的占比分别为60-65%和20-25%。事实上，无论是《ASCO/CAP乳腺癌HER2检测指南》还是中国《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》中，对于IHC 0的定义均包含了IHC 0伴有膜染色患者，即HER2-ultralow的判读依然遵循目前指南中的标准，并未发生变化。
图3. DB06研究中，HER2 IHC分类依照ASCO/CAP指南
DB06研究中HER2 IHC检测结果必须由中心实验室确认，患者才有资格入组。其中HER2-ultralow人群的入组标准为：地方实验室判读为HER2 IHC 0且在中心实验室判读为0<HER2 <1+的人群。这一入组条件强调了HER2-ultralow与IHC 0不伴有膜染色的区分，意味着需要鉴别出没有任何细胞膜染色的样本，这对病理判读提出了挑战。
图4. DB06研究要求入组患者HER2表达由中心实验室确认
随着DB06研究结果的披露，如何在病理报告中提示HER2-ultralow状态，让患者获得从T-DXd治疗中获益的机会，已成为当前医学界广泛关注的焦点。病理报告应准确、客观地反映HER2 IHC的具体评分，并由临床医师依据实际病情筛选适合新型ADC药物治疗的患者。在目前的报告框架内，仍将保留HER2 IHC 3+、IHC 2+、IHC 1+和IHC 0的总体格局，但需在IHC 0的类别中进一步细化，区分是否存在细胞膜染色，如标注为HER2（0, 无细胞膜染色）或HER2（0, 伴有细胞膜染色）。
同时，这也引发了一个值得深入探讨的问题，即是否应对10%以下的细胞膜染色情况给出具体的染色百分比。考虑到目前尚缺乏确切证据表明具体百分比的报告会对临床治疗决策产生实质性影响，并且初步的临床病理沟通表明，标注HER2（0，伴有细胞膜染色）已能有效指向可能受益于特定治疗的人群。此外，鉴于对10%以下细胞膜染色的人工判读具有较强的主观性，具体百分比的报告可能存在可重复性差的问题。
综上所述，关于如何在未来病理报告中更为精准地提示HER2-ultralow状态，尚需临床病理学者的进一步共识与探讨。
如前所述，基于IHC的HER2检测流程中的许多因素都会影响HER2结果，因此要更加强调检测的质控问题。根据《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》，检测的质控包括：检测前样本的处理、检测中的操作流程、检测后的判读和报告。
为了确保HER2蛋白在标本中的完整性，特别是在处理HER2低表达及HER2-ultralow病例时，鉴于其细胞膜染色强度极为微弱的特点，对于样本的及时固定与充分处理显得尤为重要。手术标本一旦离体，首要步骤便是病理医师迅速对肿物所在区域实施多切面、书页状切开，并尽快固定。固定液必须确保充分且持续固定6-72h，这是确保标本质量的关键环节[10]。
常见的HER2抗体克隆号包含4B5、HercepTest、EP、SP3及CB11等。鉴于抗体间的固有差异以及染色操作标准化的重要性，在常规应用之前，建议对新型抗体或新批次抗体进行严格的验证，以选取与FISH结果更为一致的抗体[10]。在染色操作方面，应特别强调标准化的操作流程，虽然IHC自动染色系统有助于达到更高的标准化水平，但仍需进行细致的比对试验和程序优化。IHC染色过程中，必须设立阳性对照和阴性对照，其中以不同染色强度的组织芯片作为外部对照是最佳实践。同时，被检测切片中的癌旁正常乳腺上皮细胞可作为良好的阴性内部对照。为了提升判断的准确性和可重复性，可利用计算机图像分析或人工智能技术，但所有结果必须经病理医师的确认，且相关设备在使用前必须完成必要的校验[7,10]。
对于检测后的判读，需要重点强调倍镜的选择问题。鉴于HER2 0与HER2 1+的膜染色强度十分微弱，为确保判读的准确性，病理医师在评估HER2 IHC结果时，应优先选用×40物镜进行HER2 IHC 0与1+的区分判读，或至少采用不低于×20的物镜[10]。
随着HER2低表达以及HER2-ultralow概念的提出，病理医生面临着全新的挑战和更高的要求。不仅需要全面地理解HER2低表达以及HER2-ultralow乳腺癌的临床病理学特性、预后预测，并且还需要对其准确鉴别和区分。在此背景下，临床和病理医生之间的跨学科合作显得尤为重要，以确保能对HER2表达状态进行更为精细化的分类与准确的判读，从而促进HER2表达乳腺癌患者的精确诊疗，最终提高乳腺癌患者的生存获益。
展望未来：
HER2-ultralow仍待深入探索
毋庸置疑，新型ADC药物T-DXd在HER2低表达、HER2-ultralow乳腺癌领域取得的突破性进展，极大程度上推动了乳腺癌HER2病理检测的发展，但是当前国内HER2检测仍主要参考《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》。期待新版指南的早日发布，能补充相关领域的更新，进一步提高HER2检测的准确性和可重复性，为更多适合接受抗HER2靶向治疗的患者提供科学的诊断依据。
鉴于HER2 IHC检测的初衷是区分lHC 3+与其他表达水平，对于鉴别出HER2较低表达甚至无表达的情况存在局限。正如Ian E. Krop教授形象的比喻到使用当前的HER2检测方法对T-DXd治疗获益相关HER2表达水平进行检测，就好比使用为大象设计的秤来称量老鼠，其精准度和适用性均有所欠缺。
在未来，提升HER2检测的精准性可能依赖于一系列的新技术和新手段，包括但不限于qRT-PCR技术、AQUA分析、定量斑点印记（QDB）技术、深度学习技术、定量连续评分（QCS）以及新型定量IHC方法等。我们期待随着相关证据的逐步积累，以及临床医生和病理医生之间的紧密合作，能够进一步推动这些技术的完善和应用，促进乳腺癌精准诊疗的快速发展。
图5. HER2检测新技术
临床前研究结果提示[11]，HER2表达有一个下限，低于该下限使用T-DXd治疗将无法获益。基于DB06研究成果，以及T-DXd在HER2 IHC 0不伴有膜染色人群中临床证据出现前，现阶段仍然需要重点关注HER2-ultralow与IHC 0不伴有膜染色的识别与区分。然而，对于HER2-ultralow中膜染色细胞百分比的cutoff值界定，尚需进一步深入的科学探索。
目前DESTINY-Breast15研究正在评估T-DXd在HR+和HR-/HER2 IHC 0晚期乳腺癌患者中的治疗获益，若相关研究证实T-DXd针对IHC 0不伴有膜染色患者也有效，这可能意味着未来与T-DXd治疗获益相关的HER2表达水平并不需要精细化区分，并且T-DXd在内分泌耐药HR+乳腺癌中的应用也无需考虑HER2表达状态。但若相关研究不能证实T-DXd在IHC 0不伴有膜染色患者中的治疗获益，这可能一定程度上提示了确立HER2-ultralow cutoff值的必要性，当然这对于病理工作者无疑是巨大的挑战。但不论结果如何，我们都希望看到，未来能涌现出更多有利于乳腺癌患者精准诊疗的重要突破，从而为更多乳腺癌患者带来福音。
专家介绍
王宽松 教授
教授、医学博士，博士生导师
中南大学基础医学院副院长
中华医学会病理学分会乳腺病理学组委员
湖南省医学会病理学分会委员
湖南省医学会病理学分会乳腺学组组长
湖南省健康服务业协会病理学分会常务副理事长
教育部学位与研究生教育发展中心通讯评议专家
Frontiers in Oncology、中国现代医学杂志 编委
主要从事乳腺肿瘤发病机制研究，目前以一作者/通讯作者发表论文数十篇，其中SCI收录论文30余篇，最高单篇影响因子17.69；先后主持国家自然科学基金面上项目、青年基金，教育部博士点基金，湖南省自然科学基金重点项目、面上项目等各类科研课题10余项。参与国家重大研发计划、湖南省重点研发计划等5项。
参考文献：
ADC Academy Online
ADC Academy Online是聚焦于抗体偶联药物的学术交流平台。平台紧跟相关领域的最新进展，致力于促进相关专业人士的科学交流和继续医学教育。
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