液体活检（cfDNA）指导T-DXd治疗多种实体瘤

新一代ADC药物药物德曲妥珠单抗（T-DXd）的出现，掀起抗HER2治疗的新一轮变革。T-DXd不仅在HER2阳性肿瘤中显示出前所未有的疗效突破，也在HER2低表达肿瘤中显示出显著疗效。基于DESTINY-PanTumor02研究，T-DXd已获批用于HER2阳性（IHC3+）实体瘤，成为首个泛瘤种抗HER2疗法。DESTINY-PanTumor01研究和DESTINY-Lung系列研究，在HER2突变实体瘤和非小细胞肺癌中观察到T-DXd也具有显著的疗效。基于这些发现，在免疫组化和DNA原位杂交的经典HER2检测标准之外，是否有其他检测方案可以精准筛选出从T-DXd治疗中潜在获益的患者，成为当前ADC药物生物标志物检测讨论的热门话题之一。

图1. HER2基因扩增与相关检测

近年来，肿瘤液体活检技术发展迅速，具有无创、灵敏度高和可连续等诸多优势，正在重新定义肿瘤基因分型和个性化治疗，其中循环游离DNA（cfDNA）是肿瘤液体活检发展最成熟的技术之一 ^[1]。有研究表明，cfDNA基因检测的有效率可与传统组织学病理分析相媲美^[2]。近期，Journal of Clinical Oncology杂志在线发表的一项研究，利用cfDNA检测筛选HER2扩增的实体肿瘤患者，并对这些患者接受T-DXd治疗的疗效和安全性进行评估^[3]，为应用液体活检技术指导T-DXd进行个体化治疗提供新的视角。

图2. 研究标题

HERALD是一项在日本七个机构开展的多中心、开放标签、单臂II期研究。研究招募了年龄≥20岁、研究开始前8周内通过血浆cfDNA检测确认的晚期或转移性HER2扩增实体肿瘤患者。入选标准还包括：东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态评分（PS）0或1、具有可测量病灶（RECISTv1.1标准）。HER2扩增的乳腺癌和胃癌患者被排除在外，而其他癌种中肿瘤组织HER2状态未知的患者则被允许纳入研究。此外，研究允许患者接受过HER2靶向治疗，但排除了接受过T-DXd或其他含有exatecan衍生物的ADC治疗的患者。

入组患者均接受了T-DXd静脉注射（5.4mg/kg，Q3W），直至疾病进展（PD）、死亡、不可接受的毒性或因其他原因导致停止治疗。研究主要终点是确认的总体缓解率（ORR），定义为完全缓解（CR）和部分缓解（PR）持续≥4周的患者比例之和。关键次要终点包括无进展生存期（PFS)、缓解持续时间（DoR）、治疗失败时间、疾病控制率（DCR）、总生存期（OS）、盲态独立中心评估（BICR）评估的ORR以及安全性。

在基线、治疗开始后3周和方案治疗结束时，从招募患者中采集2×10mL的全血样本至进行cfDNA下一代测序（NGS）分析，识别74个基因中的单核苷酸变异（SNVs）、插入缺失（indels）、融合和拷贝数（CN）改变，报告范围分别为≥0.04%、≥0.02%、≥0.04%和≥2.12%拷贝。通过将某一变异的最大等位基因频率（VAF）除以样本中观察到的最高体细胞VAF来确定相对克隆性，从而帮助确定cfDNA克隆性。变异值<0.3的归类为亚克隆变异。调整后的血浆CN（pCN）计算公式如下：调整后的pCN=[观察到的pCN-2×（1-T%）]/T%，其中T%=2×最大VAF/100。

2019年12月至2022年1月期间，GOZILA研究立足36个中心针对4734例患者进行了初筛。在252例（5.3%）HER2扩增患者中，最终有62例来自16种癌症类型的患者被纳入HERALD研究。截至2022年7月17日，13例患者仍在接受治疗。治疗中止的最主要原因是PD（33/49，67%）和不良事件（AEs）（12/49，24%）。中位治疗持续时间为6.0个月。所有62例患者均进行了疗效和安全性分析。

入组患者共涉及16种癌症类型，包括食管癌（n=12）、结直肠癌（n=10）、唾液腺癌（n=7）、子宫内膜癌（n=6）、宫颈癌（n=5）、胰腺癌（n=4）、胆道癌（n=4）、尿路上皮癌（n=2）、卵巢癌（n=2）、非小细胞肺癌（n=2）、胃癌（n=2）、小肠癌（n=2）、乳腺外佩吉特病（n=1）、黑色素瘤（n=1）、前列腺癌（n=1）以及和原发灶不明肿瘤（n=1）。其中，食管癌患者包括10例鳞状细胞癌、1例腺癌和1例其他亚型。除3例唾液腺癌患者外，所有患者均接受过抗癌治疗（中位治疗线数为3，范围0-8）。常见转移部位包括淋巴结（65%）、肝脏（53%）、肺（52%）和腹膜（23%）。

62例患者均被纳入疗效分析。研究者评估的ORR为56.5%（95%CI, 43.3%-69.0%），显著高于预定的5%阈值。最佳总体缓解（OR）包括35例PR（56.5%）、21例SD（33.9%）和6例PD/不可评估（9.7%）。患者肿瘤缓解情况具体如图3和图4所示。

图4. 不同癌症类型的反应深度和持续时间（蜘蛛图）

在12种两例或以上患者的癌症类型中，有10种癌症类型观察到缓解，而在仅招募一例患者的四种癌症类型中，有三种也观察到缓解（表1）。此外，在携带KRAS突变的结直肠癌患者（1/3）、携带PIK3CA突变的子宫内膜癌患者（5/6）以及HER2-胃癌患者（1/2）中也观察到了疾病缓解。BICR评估的ORR为58.1%（95%CI，44.8%-70.5%），包括1例CR。DCR为90.3%（95%CI, 80.1%-96.4%）。

44例（71%）患者发生PD，研究者评估的中位PFS为7.0个月（95%CI, 4.9个月-9.7个月）（图5A）。BICR发现43例（69%）患者发生PD，BICR评估的中位PFS为5.7个月（95%CI, 4.9个月-9.7个月）。6个月PFS率分别为52.7%（95%CI, 39.6%-64.3%）和43.6%（95%CI, 30.9%-55.6%）。中位OS为14.6个月（95%CI, 10.8个月-22.3个月；图5B），62例患者中有13例（21%）继续接受T-DXd治疗。研究者评估的中位DoR为8.8个月（95%CI, 5.8个月-11.2个月），BICR评估的中位DoR为7.3个月（95%CI, 4.3个月-11.3个月）。

图5. 患者生存结局（A：PFS；B：OS）

在安全性分析人群中，62例患者均观察到AEs，其中59例（95%）患者发生过治疗相关不良事件（trAEs）。最常见的trAEs包括恶心（58%）、食欲下降（53%）、乏力（40%）和贫血（39%）。32例（52%）患者出现严重（≥3级）trAEs，主要为贫血（21%）和中性粒细胞减少（19%）。16例（26%）患者出现肺炎/间质性肺病（ILD），其中1级14例（23%），2级1例（2%），3级1例（2%），3例1级肺炎/ILD患者经过临床处理后重新接受了T-DXd治疗。

仅1例患者由于发生败血症和弥散性血管内凝血（未伴随中性粒细胞减少）导致治疗相关死亡。24例（39%）患者因trAEs中断治疗，20例（32%）患者因trAEs导致减量，13例（21%）患者因trAEs停药。导致治疗中断的主要原因是肺炎/ILD，约占11例（18%）。

基线时，HER2中位pCN为8.55（范围2.4-73.9）。缓解患者和非缓解患者之间基线pCN无显著差异。突变特征方面，cfDNA中最常见的突变基因为TP53（71%）和PIK3CA（39%）。

在T-DXd治疗开始3周后获得样本的47例（79%）患者中，42例（89%）患者的HER2 pCN下降，其中25例（60%）患者HER2 pCN完全清除。HER2 pCN的动态变化与肿瘤缓解有关：清除组和非清除组的ORR分别为88.0%（22/25）和22.7%（5/22）（P<0.001）。在第3周HER2 pCN增加的5例患者中未发现肿瘤缓解。

图6. 生物标志物分析（注：C2D1：第2周期第1天；NE：不可评估）

为了研究T-DXd获得性耐药的基因机制，研究者将PD或研究治疗中断后收集的血浆样本与治疗前样本进行了比较。在具有cfDNA数据的39例患者中，有22例对T-DXd有反应的患者被纳入分析。13例（59%）患者在治疗后鉴定出至少一种新突变。突变基因主要与MAPK、PI3K/AKT和ATM/p53通路相关。此外，在14例PD患者中，有6例（43%）检测到HER2扩增，而在因不良事件中断治疗的8例患者中未检测到HER2扩增。

HERALD研究是首批通过cfDNA检测评估T-DXd在HER2扩增实体肿瘤中疗效和安全性的前瞻性研究之一。尽管通过cfDNA检测HER2扩增的方法并不算新颖，但本研究利用肿瘤未知分析评估了T-DXd治疗效果，患者ORR达56.5%，达到了主要研究终点。这一结果支持在13种不同癌症类型中将HER2扩增作为治疗靶点的假设，同时进一步验证了T-DXd在HER2扩增实体肿瘤中的抗肿瘤活性。此外，安全性分析结果显示，T-DXd毒性谱与先前报告的T-DXd单药治疗相关研究基本保持一致。

既往研究显示，恩美曲妥珠单抗（T-DM1）或曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗在HER2扩增/过表达患者中的ORR范围为6%-25%^[4-6]，而本研究中，ORR显著高于这一范围，揭示了T-DXd令人鼓舞的抗肿瘤疗效。此外，先前研究表明，基线HER2扩增水平可预测曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的疗效，且KRAS和PIK3CA突变会减弱治疗反应^[6]。然而，HERALD研究发现HER2水平与治疗反应无显著相关性。T-DXd在KRAS和PIK3CA突变存在的情况下仍表现出抗肿瘤活性，这与曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的研究结果不同，这可能是由于T-DXd作为新型ADC药物，其作用机制不依赖于阻断HER2信号通路，而主要取决于细胞毒载药的抗肿瘤杀伤作用，因而与乳腺癌中其他常见信号通路不存在交互作用，也不受相应通路基因突变的影响。

总而言之，cfDNA检测在基因特异性临床试验中的应用日益增多，具有高一致性和检测周期短等优势。本研究首次通过cfDNA检测识别HER2扩增实体肿瘤并成功接受T-DXd治疗，并观察到ORR高于T-DXd在非乳腺/非胃癌队列中的部分I期研究^[7]，表明cfDNA基因分型或许能够有效选择适合T-DXd治疗的患者。尽管这种方法目前可能不适用于其他HER2靶向药物，但通过cfDNA分析建立适用标准可能是未来诊断技术发展的方向之一。