对于肿瘤患者而言，良好的营养状况是积极展开肿瘤治疗的基础。但临床上，经多线治疗的晚期肿瘤患者，尤其是高龄患者，肿瘤负荷重，营养基础状况差。此时，针对性进行营养评估，制定个体化的营养治疗方案，对于有效纠正患者营养不良状况，帮助患者足量、足疗程抗肿瘤治疗具有重要意义。本期「丁香园肿瘤时间」邀请苏州市立医院周丽教授、李辰教授分享一位 70 岁晚期胃癌患者肝转移后营养治疗的病例，并分享营养治疗的策略。
患者，男性，70 岁。
主诉：胃癌术后 2 年余，发现肝转移 10 天。
现病史：患者于 2022 年 1 月因消化道出血至我院胃肠外科就诊，诊断为胃癌。于 2022 年 1 月 26 日行近端胃癌根治术，术后病理示：（胃）腺癌（pT3N1M0，ⅡB 期），术后患者拒绝任何化疗。2024 年 6 月 16 日因腹痛至我院消化科就诊，查 CT 提示病情进展，肝转移；胃镜示：食管溃疡，残胃炎，残胃排空障碍。6 月 20 日为进一步治疗收治我科。近 2 月体重下降约 5 kg。
个人史：吸烟 40 年，20 支/天，已戒烟，否认饮酒史。
入院诊断：胃癌术后（pT3N1M0，ⅡB 期），肝转移，残胃炎，营养不良。
体格检查：
T 36.4℃，P 79 次/分，R 18 次/分，BP 124/79 mmHg，PS 1 分，NRS 0 分，身高 177 cm，体重 45 kg，BMI 14.36 kg/m2，消瘦貌，浅表淋巴结未扪及肿大。
实验室检查：
红细胞 2.74* 1012/L 偏低 ，血红蛋白 89 g/L 偏低，白蛋白 27 g/L 偏低，肌酐 46 U/L，偏低，钠 131 mmol/L 偏低，氯 93 mmol/L 偏低。
肿瘤指标：CA199 63.40 U/mL，CYFRA21-1 68.90 ng/mL，CEA 35.21 ng/mL，NSE 33.40 ng/mL。
影像学检查：
全腹部增强 CT：胃术后改变，肝脏多发占位，考虑转移瘤；脾脏强化不均；盆腔积液；前列腺钙化灶。
图 1～4 全腹部增强 CT，可见肝脏多发占位
胃镜：
1、食管近吻合口溃疡性质待定
2、残胃排空障碍
营养简况：身高 177 cm，体重 45 kg，BMI：14.36 kg/m2 ，近期饮食情况 ：经口进食，食欲差，饱腹感强，入量不足。营养风险筛查评分简表（NRS-2002）评分 5 分，患者主观整体评估评分（PG-SGA） 9 分，存在营养风险以及重度营养不良，须进行营养支持治疗。患者目前无进食障碍，胃肠道功能存在，且拒绝使用深静脉肠外营养，拟给予口服营养补充剂。
鉴于患者胃排空障碍，进食后饱腹感明显，主观进食意愿不强，长期能量摄入不足，同时伴有长期便秘，应针对其个体化状态予以营养治疗策略。因此，鼓励患者使用口服营养补充（ONS），少量多餐，增加能量摄入，建议患者补充膳食纤维以改善便秘情况，必要时乳果糖通便。
营养管理：
家庭饮食调整联合肠内营养制剂经口顿服，目标能量 1,200 kcal/d，间断给予营养干预（鱼油整蛋白复合营养乳液），200 ml/d，未出现肠道不耐受症状，调整为 400 ml/d。
阶段效果：
7 月 4 日，评估患者体力及精神较前改善，体重 46.5kg，BMI 14.84 kg/m2。红细胞 3.01* 1012/L，血红蛋白 92 g/L，白蛋白 30.5 g/L，肌酐 56 U/L，钠 138 mmol/L，氯 101 mmol/L，较前好转。
临床治疗措施：7 月 4 日起予以信迪利单抗 200 mg + SOX 方案化疗 1 程。
营养管理：
家庭饮食联合营养干预（鱼油整蛋白复合营养乳液），200～400 ml/天。
阶段效果：
患者摄入量逐渐增加，体力及精神明显改善，便秘改善，对化疗的耐受能力增强。患者完成当前化疗疗程（替吉奥 40 mg d1-14）。
7 月 23 日，体重 48.5 kg，BMI：15.48 kg/m2，NRS-2002 评分 3 分，PG-SGA 评分 6 分。红细胞 3.25* 1012/L，血红蛋白 99 g/L ，白蛋白 32.5 g/L，肌酐 71 U/L，钠 141 mmol/L，氯：99 mmol/L，营养指标均较前好转。
该病例为一名老年男性胃癌晚期患者，肿瘤负荷大，需尽早考虑化疗联合免疫治疗，提高患者疾病缓解率。然而，该患者初始 NRS-2002 评分 5 分，PG-SGA 评分 10 分，体重下降明显，存在营养风险以及重度营养不良。同时，该患者既往曾接受胃切除，且残胃排空障碍，影响营养的消化与吸收，须积极进行营养支持治疗。
营养不良是肿瘤患者不良预后的独立危险因素。营养不良不仅会导致患者的体能下降，更加会影响临床治疗的效果，甚至缩短患者的生存时间。研究显示，20% 肿瘤患者直接死于营养不良[1]。对于化疗患者而言，营养不良会导致患者对抗肿瘤药物的耐受性下降，影响治疗效果，甚至导致治疗中断。营养治疗可显著改善临床结局、延长生存时间、提高生活质量、节约医疗费用[2]。因此，对于营养不良的肿瘤患者予以营养治疗的重要性不言而喻。现在的观点认为，营养疗法应作为肿瘤患者的一线治疗、基础治疗，应成为与手术、放疗、化疗等肿瘤基本疗法并重的另外一种常规疗法[3]。
肿瘤营养疗法并非简单的营养支持。其包括营养干预的计划、实施和疗效评价，以治疗肿瘤及其并发症或改善身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程[2]。该病例进行营养治疗前，临床对其营养状况、存在的营养问题进行充分评估后，予以个体化的营养治疗策略。考虑患者进食意愿差，且抗拒肠外营养治疗，普通家庭饮食或无法满足患者的营养需求，因此予以家庭饮食联合鱼油整蛋白复合营养乳液营养干预。
患者在抗肿瘤治疗及营养治疗后，肿瘤持续缓解，体重明显上升，白蛋白、血红蛋白等营养指标也明显上升，再评 NRS-2002 评分 3 分，PG-SGA 评分 6 分。考虑患者在治疗期间会出现恶心呕吐，食欲下降等胃肠道反应加重营养不良，建议全程营养支持，维持体重和体能状态、增加治疗耐受性、改善患者生活质量。
从这一病例可以看出，营养疗法可有效改善肿瘤患者基础情况，提高其对化疗等抗肿瘤治疗的耐受性，帮助患者足量完成治疗，改善生存预后。营养状况评估、营养疗法应贯穿肿瘤患者治疗全程，为其治疗保驾护航。同时，治疗期间需重视特医食品、肠外营养等营养补充方式的作用，合理利用，及时干预以改善患者的营养状况和生活质量。目前国内获批的针对肿瘤患者的 FSMP 还很少，该类产品上市前需要开展临床研究，我们关注到康启力相关的临床研究已经顺利结束[4]。营养治疗与抗肿瘤治疗相辅相成，为肿瘤患者带来更好的预后，重拾健康生活。
毕业于南京大学 医学博士
主持苏州市科教兴卫青年科技项目
参与国家级课题及省级课题多项
发表 SCI 文章多篇
擅长结直肠癌、乳腺癌、肺癌等肿瘤规范化、个体化治疗
苏州市医学会肿瘤学分会临床研究学组成员
毕业于南京医科大学
从事肿瘤内科临床诊疗工作多年，擅长实体瘤个体化及规范化诊疗
获得苏州市科教兴卫青年科技项目及南京医科大学科技发展基金项目若干项
发表 SCI 文章及临床文章多篇
[1]. 王昆华，宋春花等，中国常见恶性肿瘤患者营养状况调查[J].中国科学,2020,50(12):1437-1452.
[2]. 王林,丛明华,崔久嵬,等. 肿瘤营养治疗的基本原则[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志,2022,9(6):727-734. DOI:10.16689/j.cnki.cn11-9349/r.2022.06.008.
[3]. WEI JJ, YAN H X,Ll Q. The value of the prognostic nutritionindex and the patient generated-subjective global assessment during the nutritional assessment of patients with gastrointestinal tumors [J].J Nutr Oncol,2021,6(3):134-139.
[4]. 康启力®用于肿瘤患者营养支持的随机、开放、阳性对照的多中心临床研究顺利结束，https://mp.weixin.qq.com/s/pMMOd8Nmas47zXaPjmLzgQ
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