山东省中医医院评审办法

2023-12-14

鲁卫中西医指导字〔2023〕6号

其他

山东省

现行有效

2024-01-08

山东省卫生健康委员会

山东省中医医院评审办法

第一章  总  则

第一条  为规范中医医院评审工作，加强我省中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院，下同）管理，持续提升中医医疗服务质量，保证医疗安全，充分发挥中医医疗体系的整体功能，依据《中华人民共和国中医药法》《医疗机构管理条例》和《中医医院评审暂行办法》等规定，制定本办法。

第二条  中医医院评审是指根据中医医院基本标准和评审标准，卫生健康（中医药）行政部门对中医医院规划级别的功能任务完成情况进行评价，确定医院等级的过程。

第三条  全省辖区内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类中医医院均应遵照本办法参加评审。

第四条  中医医院评审应坚持政府主导、分级负责、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕中医特色、中医疗效、质量、安全、服务、管理等开展全面评价，体现以人民健康为中心的理念。

第五条  各级各类中医医院评审标准由国家中医药管理局统一制定。省级卫生健康（中医药）行政部门结合国家和我省中医药政策及工作重点等，在国家制定的评审标准不变的前提下，适当调整标准，以附加条款的形式体现，并报国家中医药管理局核准后执行。

第六条  中医医院评审包括医院自评自建、周期性评审和不定期重点检查。

中医医院在评审前应进行自评并向中医药管理部门提交自评报告。周期性评审是指卫生健康（中医药）行政部门在评审期满时对中医医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生健康（中医药）行政部门在评审周期内适时对中医医院进行的检查和抽查。

第二章  评审权限与组织机构

第七条  省级卫生健康（中医药）行政部门负责全省中医医院评审的领导、监督与管理，设立省中医医院评审组织，负责全省中医医院评审工作的具体实施。

第八条  三级中医医院的评审由省中医医院评审组织负责具体实施。二级由省级卫生健康（中医药）行政部门主导，市级卫生健康（中医药）行政部门组建或指定的评审组织负责具体实施。一级中医医院的评审由市级卫生健康（中医药）行政部门组建或指定的评审组织负责具体实施。

第九条  省、市级卫生健康（中医药）行政部门分别组建由中医药院校、行业学（协）会、医疗机构等方面的专家组成的省、市级中医医院评审专家库。

第十条  评审专家应当按照规定参加国家或省级卫生健康（中医药）行政部门举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。

第十一条  省、市级卫生健康（中医药）行政部门应当建立健全工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保评审质量。

第三章  评审申请与受理

第十二条  中医医院评审周期为四年。

第十三条  新建中医医院在取得《医疗机构执业许可证》执业满3年后方可申请首次评审。综合医院变更为中医类别医院的，重新申请办理设置审批手续、取得《医疗机构执业许可证》并执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年后方可按照变更后级别申请首次评审。

第十四条  三级中医医院在等级证书有效期满前3个月，向所属卫生健康（中医药）行政部门提出评审申请。其中，委属单位、省属三级中医医院直接向省级卫生健康（中医药）行政部门提出评审申请，并提交评审申请材料。其他中医医院由市级卫生健康（中医药）行政部门收取材料并初步审查，对材料齐全、符合参评条件的医院向省级卫生健康（中医药）行政部门提出评审申请。

二级、一级中医医院在等级证书有效期满前3个月，向所属卫生健康（中医药）行政部门提出评审申请，卫生健康（中医药）行政部门收取材料并初步审查，对材料齐全、符合参评条件的医院，向市级卫生健康（中医药）行政部门提出评审申请，并提交评审申请材料。

申请材料包括：

（一）中医医院评审申请书及上级卫生健康（中医药）行政部门意见；

（二）评审周期内接受卫生健康（中医药）行政部门及其他有关部门监督检查、业务指导及整改情况；

（三）评审周期内各年度中医医院医疗质量监测信息及其他反映中医特色优势、中医临床疗效、中医药人员比例、医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

（四）中医医院评审自评报告。

第十五条  卫生健康（中医药）行政部门对中医医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在10个工作日内书面告知中医医院需要补正的材料及提交期限；中医医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理；

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者中医医院按照卫生健康（中医药）行政部门的书面告知进行补正符合要求的，自收到补正申请材料起，15个工作日内予以受理。

第十六条  卫生健康（中医药）行政部门自受理评审申请起，在20个工作日内向申请单位发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

第十七条  中医医院在规定期限内没有申请评审的，卫生健康（中医药）行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；逾期仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

第四章  评审的实施

第十八条  省级卫生健康（中医药）行政部门制订本周期中医医院评审计划，并报国家中医药管理局备案；市级卫生健康（中医药）行政部门制订二级、一级中医医院年度评审计划，并报省级卫生健康（中医药）行政部门备案。

评审计划包括：

（一）本年度参加评审的中医医院名册；

（二）本年度评审工作的时间安排；

（三）本年度评审重点和组织实施方案。

第十九条  卫生健康（中医药）行政部门对中医医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知省中医医院评审组织；评审组织接到通知后，应当抽取专家组建评审专家组，在规定时间内完成评审工作。其中，组建三级中医医院、中西医结合医院和专科医院评审专家组时，除省级中医医院评审专家库外，还应从国家中医药管理局组建的专家库中抽取省外的专家，承担“中医药服务功能”的部分评审。二级中医医院评审专家同时从省、市级中医医院评审专家库中抽选。

第二十条  评审专家与被评审中医医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。中医医院也可向卫生健康（中医药）行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家是否回避由组织评审的卫生健康（中医药）行政部门决定。

第二十一条  中医医院周期性评审的主要内容和项目包括：

（一）评审申请材料；

（二）评审周期内不定期重点检查结果及整改情况报告；

（三）中医医院基本标准符合情况；

（四）中医医院评审标准符合情况；

（五）公立中医医院绩效考核结果；

（六）职工和患者满意度调查结果。

评审主要对申报材料进行审核、对监测数据进行评价和对中医医院进行现场评审，现场评审采取听取汇报、实地考查、现场访谈、资料核查、理论与技术操作考核等相结合的综合评价方式。

第二十二条  评审专家组应当在评审结束后5个工作日内完成评审报告，并经评审专家组组长签字后提交给中医医院评审组织。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）评价结果；

（三）被评审中医医院的总分及评审结论建议；

（四）被评审中医医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（五）其他需要说明的问题。

第二十三条  评审工作有关的各种原始材料由组织评审的评审组织存档保存至少4年。

第二十四条  中医医院评审组织在收到评审工作报告后进行审核，审核同意后报所属卫生健康（中医药）行政部门，卫生健康（中医药）行政部门在30个工作日内作出评审结论。

评审组织认为必要时，可要求评审专家组对某些内容进行重新审议或者评审。

评审结论以适当方式对社会公示，公示期一般为7天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生健康（中医药）行政部门备案。

国家中医药管理局将对三级中医医院统一编号并反馈省级卫生健康（中医药）行政部门。省级卫生健康（中医药）行政部门在评审结束并公示后对二级中医医院进行编号公布。三级、二级中医医院编号由省级卫生健康（中医药）行政部门书面通知被评审中医医院、评审组织和有关部门。

第二十五条  评审周期内，卫生健康（中医药）行政部门对中医医院的中医药特色优势发挥情况与中医专科建设等进行不定期重点检查，不定期重点检查的具体内容与办法由国家中医药管理局规定。

第五章  评审结论

第二十六条  各级中医医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级中医医院的分等标准由国家中医药管理局规定。

第二十七条  中医医院的等级证书及标识的格式，由国家中医药管理局统一规定。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，中医医院不得继续使用该等级证书。中医医院的等级标识必须与等级证书相符。

第二十八条  卫生健康（中医药）行政部门对评审结论为“不合格”的中医医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。

第二十九条  中医医院应当于整改期满后5个工作日内向所属卫生健康（中医药）行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等、不合格。

第三十条  中医医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生健康（中医药）行政部门直接判定再次评审结论为不合格。

再次评审不合格的中医医院，由负责设置审批的卫生健康（中医药）行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销中医医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

第三十一条  中医医院自动放弃评审的，视为评审结论为不合格，负责设置审批的卫生健康（中医药）行政部门应当根据具体情况，适当调低或撤销医院级别。

第三十二条  卫生健康（中医药）行政部门作出不合格评审结论前，应当告知中医医院有要求听证的权利；中医医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生健康（中医药）行政部门在15个工作日内组织听证。卫生健康（中医药）行政部门结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

第三十三条  卫生健康（中医药）行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知中医医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十四条  卫生健康（中医药）行政部门将中医医院评审结论以适当方式在辖区内公布。

第六章  监督管理

第三十五条  卫生健康（中医药）行政部门应当加强对中医医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。

第三十六条  卫生健康（中医药）行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第三十七条  省级卫生健康（中医药）行政部门加强中医医疗机构信息管理，指导辖区内各级中医药主管部门、信息管理部门、各级各类中医医院进一步核查核实相关信息，并及时更新，保证数据信息的规范性、准确性和有效性，依托电子化注册系统加强中医医疗机构准入、设置等工作。

第三十八条  卫生健康（中医药）行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第三十九条  评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生健康（中医药）行政部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十条  中医医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（三）评审过程中发现中医医院在行业作风、医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的。

上述情形消失3个月后，中医医院可向所属卫生健康（中医药）行政部门再次提出评审申请。

第四十一条  中医医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）《医疗机构执业许可证》或其他执业证明文件有效期届满未延续的；

（二）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（三）有群众来信、来访反映中医医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（四）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（五）评审过程中中医医院发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；

（六）有其他严重违法、违纪、违规行为的。

第四十二条  中医医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生健康（中医药）行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

（一）中医医院在中医药特色优势、行业作风、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

（二）在评审周期内医院实际情况与评审时有较大出入，核心指标严重不符合要求的；

（三）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（四）医疗机构不良执业行为记分不满足规定标准的；

（五）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的。

第四十三条  中医医院评审结论为不合格的，卫生健康（中医药）行政部门视情节轻重依法给予或者建议其上级主管部门给予中医医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。

第七章  附  则

第四十四条  本办法自2024年1月8日施行，有效期至2029年1月7日。

第四十五条  本办法由省卫生健康委（中医药管理局）负责解释。