上海市卫生局关于进一步加强本市产科质量管理工作通知
2004年11月4日
各区县卫生局、浦东新区社发局及各有关单位：
孕产妇死亡率和婴儿死亡率是反映一个国家或地区综合卫生状况的重要指标，也是体现生殖健康服务水平的主要标志。加强产科质量管理对降低孕产妇和婴儿死亡率将产生直接的、积极的影响。为了更好地贯彻
《中华人民共和国母婴保健法实施办法》和
《上海市母婴保健条例》，稳定和降低本市孕产妇和婴儿死亡率，提高本市出生人口素质，为母亲安全和儿童优先提供可靠的保障，现就进一步加强产科质量管理工作通知如下。
一、完善本市产科质量管理工作体系
（一）加强上海市产科质量管理工作
为了切实加强全市产科质量管理，规范产科医疗行为，建立上海市产科质量管理中心办公室（设在上海市妇女保健所），并纳入上海市妇幼保健质量管理中心，主要负责协调专家委员会、围产临床技术中心和有关临床质控中心的工作。
1、市产科质量管理中心办公室在市卫生行政部门领导下开展工作，履行如下主要职责：
（1）协调各围产临床技术中心和有关临床质控中心的工作。
（2）组织专家审定各围产临床技术中心拟订的工作规范。
（3）组织临床质控中心专家拟订有关产科质控的工作方案。
（4）对有关适宜技术的推广使用进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供科学依据。
（5）汇总全市各围产临床技术中心和有关临床质控中心的工作报告，提出综合意见，提交市卫生行政部门。
2、市产科质量管理中心办公室聘请本市产科和相关学科的专家以及有关临床质控中心的专家组成专家委员会。专家委员会履行以下主要职责：
（1）审定各围产临床技术中心拟订的工作规范和有关临床质控中心拟订的质控方案；
（2）指导各围产临床技术中心开展各项围产保健和临床诊治工作，指导以片为单位的产科质量控制工作；
（3）对各围产技术临床中心和有关产科质控的年度报告进行评审，提出下一步工作建议。
3、围产临床技术中心包括已建立的上海市产科心脏病监护中心、产科肝病监护中心、产科糖尿病诊疗中心和早产儿医疗护理中心，及拟建立的产科血液病诊治中心、产科妊高征诊治中心等。围产临床技术中心的主要职责：
（1）研究拟订相关专业的工作规范，提交市产科质控中心办公室组织专家审定后实施；
（2）开展相关专业的业务技术培训工作，提高全市围产临床专业技术队伍的业务水平；
（3）承担相关专业疑难病例的会诊、接受转诊和危重孕产妇紧急救治等任务。
（4）认真总结围产临床技术中心的工作，每年年终前向市产科质量管理中心办公室上报工作总结，提出分析和建议。
4、在已建立的上海市超声质控中心、上海市临床病理质控中心、上海市院内感染质控中心的工作范围中加强产科的质控工作，具体包括：
（1）研究拟订与产科相关的技术质量控制标准，技术规范和实施方案。
（2）负责相关技术的质控培训，指导以片为单位的辖区内质量控制工作；
（3）总结质控工作，每年年终前向市产科质量管理中心办公室上报工作总结，提出分析和建议。
（二）加大区县产科质控工作的实施力度
1、区县卫生行政部门要根据市卫生行政部门关于产科质控管理的要求，建立本辖区产科质控管理制度。督促妇幼保健所和各助产技术服务机构质控工作的开展，并将产科质量管理的效果作为单位绩效考核和专项技术换证验收的内容。讲究实效，达到行政管理、业务指导、质量监控协同一致的管理效果。
2、区县妇幼保健所要将产科质控工作作为预防保健工作重要内容，配备专职人员，负责本辖区产科质控各项措施的落实，做好指导和培训工作；同时，协助做好以片为单位的产科质控的检查工作。
3、医疗机构要将产科质量管理纳入院内质量控制制度的工作之中，督促产科完善和落实自控制度。院科二级质控工作要做到有检查、有记录，形成长效管理机制；针对质量控制中发现的问题，要及时研究分析，加以改正。
4、市产科质量管理中心办公室协调并按地域分布组织以片为单位的产科质控检查。片内质控小组根据市有关质控中心制订的计划和要求，负责本片区域内产科质量控制的检查并提出整改建议。片内质控小组的组长负责将检查结果及时上报市产科质量管理中心办公室和本片各区县妇保所。区县妇保所要及时将检查结果上报本区县卫生行政部门。
二、强化对母婴保健助产服务的监督执法
根据
《中华人民共和国母婴保健法》和
《上海市母婴保健条例》，加强对开展助产技术服务的机构、人员和技术的依法管理，严格执行许可制度，规范产科医疗行为。
（一）机构许可
1、市卫生行政部门对区县卫生行政部门设置助产医疗机构的规划进行审定。
2、区县卫生行政部门按照经市卫生行政部门审核同意的设置规划，根据《上海市助产技术服务标准》的要求，对辖区内助产技术服务机构进行行政许可，颁发《母婴保健技术服务执业许可证》，并上网公示，接受社会监督。
（二）人员许可
从事助产技术的人员必须在市卫生行政部门委托的机构进行上岗前培训，并取得所在区县卫生行政部门颁发的《母婴保健技术考核合格证书》。医疗机构要加强产科专业队伍的建设，通过培养、扶持或引进产科学科带头人和业务骨干，定期对助产人员进行培训，提高助产人员整体素质。
（三）技术许可
各级助产技术服务机构要严格按照母婴保健专项技术许可的服务项目提供优质的医疗保健服务。医疗机构不得开展未经许可的母婴保健专项技术服务项目。
（四）监督执法
根据
《中华人民共和国母婴保健法》、
《中华人民共和国母婴保健法实施办法》和
《上海市母婴保健条例》等法律法规，各级卫生行政部门必须严格做好机构、人员和技术等方面的综合监督执法工作。根据实际情况，每年组织若干次专项执法，严格查处危害母婴健康的违法医疗活动，坚决取缔社会上威胁母婴安全的非法接生等行为。
三、加强产科重点人群和重点环节的管理
各助产技术服务机构必须认真执行《上海市孕产期系统保健工作规范》、《上海市助产服务技术标准》和产科诊疗常规，加强重点人群和重点环节的管理，建立危重孕产妇紧急救治的绿色通道，消除隐患，减少风险，提高医疗服务质量。
（一）重点人群管理
1、高危孕产妇：加强对高危孕妇，特别是严重的妊娠合并症、并发症、性传播性疾病的监测和干预，降低其高危风险。对高龄和高危孕妇做好遗传病临床咨询和产前诊断。高危孕妇分娩时，要认真制定产时应急方案和执行分娩计划，确保安全分娩。
2、高危围产儿：凡经诊断为胎儿发育异常、有先天性缺陷或遗传性、胎传性疾病的，要制订适当的处理方案，定期做好随访工作。
3、外来孕产妇：各区县卫生行政部门要与区县人口与计划生育部门协调，根据各自职责，加强对外来孕产妇的保健管理。
（二）重点环节管理
1、产前保健
（1）根据《上海市孕产期系统保健工作规范》的要求，认真作好孕妇的早孕保健，提高《上海市孕产妇健康手册》建册率和早孕保健的质量。
（2）从事产前检查的医生必须具备执业医师的资格，担任产科初诊和高危门诊工作的必须是具有中级及以上技术职称的医生，要及时发现高危因素并给予积极的医疗干预和保健指导，提高产前检查质量。
（3）按照《上海市孕产期系统保健工作规范》的规定，认真做好孕18-24周B超大畸形的筛查。从事产科B超检查的医生必须接受专门的上岗培训，提高先天性畸形的筛查率，减少出生缺陷。
2、产时服务
（1）必须严格遵守助产技术操作规范，严密观察产妇全身状况和产程变化，分析和掌握潜在的并发症和各种危险因素，减少产时损伤、积极防范产后出血以及其他产科意外。
（2）各助产技术服务机构必须建立防范和处置医疗事故的预案，包括各种应急措施和救治方案；制定危重孕产妇抢救工作流程；具备完好的监护和抢救设备；保证药物、血液的及时供给，确保高危孕产妇抢救的绿色通道畅通。
（3）重视产科服务模式的改变，树立以人为本的服务理念，减少产程中不必要的医疗干预，严格控制计划分娩。提倡陪伴分娩、非药物性镇痛等措施，保护和支持自然分娩，减少并发症，保证产时母婴安全。
3、完善转诊制度：
各级助产技术服务机构要建立迅速有效的产科急救转诊制度。高危或危重孕产妇转诊时，请求转诊的医疗机构应当与接受转诊的医疗机构联系妥当，详细移交有关孕产妇病情与治疗经过的病案资料，委派了解病情的医护人员护送，保证转诊过程安全。
本通知已经2004年第17次局务会通过，原沪卫妇基[2003]2号《关于进一步加强本市产科质量管理工作的通知》即日起停止执行。
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