新医保函〔2020〕227号关于2020年度乌鲁木齐地区定点医药机构协议管理联合考核工作的通报

发布日期

2021-10-12

发文字号

新医保函〔2020〕227号

信息分类

其他

有效地区

中国

时效性

现行有效

实施日期

颁发部门

乌鲁木齐市医疗保障局、新疆维吾尔自治医保局、兵团医疗保障局

正文内容

各定点医疗机构、定点零售药店：

根据《关于印发2020年度乌鲁木齐地区基本医疗保险协议管理两定机构联合考核工作实施方案的通知》（新医保函〔2020〕227号）文件要求，由自治区医疗保障局牵头，会同兵团医疗保障局、乌鲁木齐市医疗保障局共同开展了2020年度乌鲁木齐地区定点医药机构协议管理联合考核工作（以下简称“联合考核”）。结合医疗保障系统巩固打击欺诈骗保专项治理工作成效，在统筹地区域内各定点医药机构开展自查自纠的基础上,结合日常监督检查内容和数据筛查结果，综合评定乌鲁木齐地区定点医药机构年度执行医保政策和医药服务协议的情况，现将考核工作情况通报如下：

一、联合考核情况

（一）前期准备工作。2020年11月23日，自治区医疗保障局牵头组织召开了2020年度乌鲁木齐地区定点医药机构协议管理考核工作动员会，会议讨论商定了联合考核组人员组成、考核对象、考核范围、考核方式、考核结果应用等相关事项。2020年12月15日，自治区、兵团、乌鲁木齐市医疗保障局联合印发《关于印发2020年度乌鲁木齐地区基本医疗保险协议管理两定机构联合考核工作实施方案的通知》（新医保函〔2020〕227号）。

（二）日常管理评分。受疫情影响，此次考核未开展现场勘查和大规模的书面考核，自治区、兵团、乌鲁木齐市医疗保障局按照各统筹地区与两定机构签订的《基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》《基本医疗保障定点零售药店医疗服务协议书》（2020年度）（以下简称“协议”），根据全年日常管理中的监督检查台账对在乌鲁木齐地区与医疗保障经办机构签订医药服务协议的定点医药机构进行评分。

（三）政策执行情况。依据国家和自治区2020年重点工作内容，考核工作突出医药机构执行政策情况和定点医药机构履行《协议》情况，评定突出了药品集中采购工作、编码信息维护工作和电子医保凭证推广工作等情况。

（四）数据筛查工作。各定点医药机构按照集采、编码和推广电子医保凭证落实相应的工作要求，医保部门依托信息网络系统，在药品集中采购平台和国家编码维护平台以及医保信息系统筛查相关数据指标，累计分析十万余条数据基础上，科学合理地对医药机构完成工作的情况进行评定。

（五）考核成绩确定。联合考核办公室根据各项考核情况，综合汇总考核成绩，经联合考核领导小组召开会议，确定了2020年度乌鲁木齐地区定点医药机构协议管理考核成绩。

(六)考核范围。各统筹地区范围内定点医药机构在2020年度执行服务协议过程中，因违规已取消定点的医药机构并在所属统筹地区已进行公示的未纳入该统筹地区考核范围。

（七）考核结果应用。根据此次联合考核定点医药机构最终考核分数，确定医疗机构等级，并应用于2020年定点医疗机构年终清算等工作。

（八）考核结果。经评定，新疆肿瘤医院等609家医疗机构考核为良好，评定为AA级（考核分数80分以上）；新疆老年病医院等39家医疗机构考核为合格（考核分数60—79分），评定为A级；乌鲁木齐新光明医院考核为不合格，评定为无等级。

国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司乌鲁木齐市第三十四分店等1422家零售药店考核为良好（考核分数80分以上）；新疆济康大药房医药连锁有限责任公司乌鲁木齐第九十九分店等50家零售药店考核为合格（考核分数60—79分）；乌鲁木齐惠仁瑞鑫堂医药有限公司和新疆生产建设兵团医药零售连锁有限责任公司第九一六分店考核为不合格。

二、存在的主要问题

（一）医疗服务管理不规范。部分定点医药机构医保管理制度落实不到位，无法将有效的制度落实到日常的医疗服务中，对已发现的问题没有及时进行整改，从而造成违规现象得不到及时有效的遏制。如乌鲁木齐新光明医院存在口腔科科室外包，串换诊疗目录等现象。部分定点医疗机构内部医保管理人员变动频繁，不能及时将医保管理要求落实到位。

（二）协议履行不到位。日常稽核中发现，部分定点医药机构医护人员医保政策解释不到位；受疫情等影响，部分定点医疗机构不能提供医药医保服务；部分定点医疗机构医疗费用控制不合理，出现推诿患者情况，一些医药机构不按照要求为患者提供符合政策要求的慢病长处方；如新疆乌鲁木齐市卡子湾街道文化路社区卫生服务站通过虚假上传处方信息、串换慢性病药品刷卡结算等方式套骗医保基金，现已被取消医保定点资格；个别定点零售药店不遵守医保相关规定，仍然存在摆放和使用医保卡个人账户购买非医药用品、医保刷卡结算等小票无患者签字等问题，有的定点零售药店不能如实提供药品进、销、存数据。

（三）不合理医疗服务行为仍然存在。按照国家和自治区医保监督检查全覆盖的要求，各统筹地区实现了对定点医药机构的监督全覆盖。在日常协议管理中发现，不合理的医药服务和医保结算仍时有发生。如部分定点医疗机构对入院指征把关不严，新疆乌鲁木齐市沙依巴克区环卫路片区管委会社区卫生服务中心存在开展检验项目上传收费后，无检验试剂及报告单等现象；上述违规问题在一定程度上增加了不合理的医疗费用的支出，加重患者负担，造成医保基金的损失，客观上加剧了医、保、患三方的矛盾。

（四）药品网上集中采购开展不全面。部分定点医疗机构执行药品网上集中采购的重视程度不够高，执行力度不强，任务完成量较低，甚至有部分定点医疗机构不开展药品集中采购工作，不能为参保人及时提供国家集采后的降价药品，造成惠民利民的医保政策落实不到位。

（五）信息系统维护和管理不完善。通过数据分析，发现部分定点医疗机构存在减少开药或不开药情况，部分定点医疗机构在执行新目录过程中存在理解不到位、项目对应错误等问题。部分定点零售药店存在上传结算费用明细与实际不符的情况、异常大金额刷卡等情况。在国家推进的贯标工作中，工作主动性不强，不能全面贯彻落实相关工作要求。

（六）定点医药机构医保工作配合不紧密。对医疗保障经办管理日常审核提出的问题整改不及时，个别定点医药机构医务人员对医保部门的检查有抵触情绪，不能正确对待检查中指出的存在问题，影响工作开展。

（七）电子医保凭证使用率较低。部分定点医药机构对宣传推广使用电子医保凭证工作落实不力，使用率较低。

三、考核处理意见

（一）此次考核不合格的定点医药机构，予以通报批评，并终止医疗服务协议。

（二）考核分数应用于2020年定点医疗机构年终清算。对考核分数60分以下（不含60分）的医疗机构，医保基金对其超定额费用不予分担；考核分数60-80分（含60分，不含80分）的，每减少1分，医保基金对超定额费用分担比例降低1%。

定点医药机构应认真总结，加强学习，提高认识，严格按照《协议》约定的内容，履行好职责，落实好医保的管理要求，做好医疗服务，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理诊疗，严格根据患者入院指征开展医药服务，同时规范医师医保服务行为，加强住院病历、门诊慢性病处方管理，严格按照医保管理要求完善医院信息系统；定点零售药店要严格履行定点协议内容，确保医保信息录入准确，严格做到凭处方销售处方药、不销售假药劣药、对代购药严格进行登记；慢病药店承担着慢病患者的药品服务责任，应加强慢病药品的进、销、存管理，切实为减轻患者就医购药负担，提供质优价廉的药品服务。今后自治区、兵团、乌鲁木齐市医疗保障部门将形成日常联合检查机制，加强协议管理的监督力度。

附件：1.2020年度乌鲁木齐地区联合考核80分以下（不含80分）零售药店名单

2.2020年度乌鲁木齐地区联合考核80分以下（不含80分）医疗机构名单

自治区医疗保障局兵团医疗保障局

乌鲁木齐市医疗保障局

2021年5月7日