华府[2012]79号华亭镇人民政府关于2013年农村合作医疗保险统筹管理办法的通知

发布日期

2012-11-07

发文字号

华府[2012]79号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

上海市

时效性

现行有效

实施日期

2013-01-01

颁发部门

上海市嘉定区华亭镇人民政府

正文内容

华亭镇人民政府关于2013年农村合作医疗保险统筹管理办法的通知

华府（2012）79号

2012年11月7日

各村（居）委、公司、企事业单位、机关各部门：

　　为了进一步推进我镇新型农村合作医疗工作，完善社会保障机制，提高农村居民抵御疾病的抗风险能力，根据嘉府发[2011]60号及嘉卫基卫[2012]4号文件精神，结合我镇实际情况，制定如下实施意见：

　　一、组织机构和工作职责
　　我镇实行“政府领导，合管会主管，社区事务受理中心管基金，社区卫生服务中心抓管理”的合作医疗管理机制。
　　（一）镇合作医疗管理委员会是主管部门，负有对全镇农村合作医疗政策的制定、修订，合作医疗基金的监督。
　　（二）镇社区事务受理中心是承办机构，负有对全镇农村合作医疗基金的收缴、管理、医疗费报销职能。
　　（三）镇社区卫生服务中心按照镇村一体化管理的要求，抓好合作医疗制度的完善和管理，统一负责村卫生室、乡村医生的业务指导、日常检查、考核、奖罚、协调等职能。
　　（四）各单位需建立合作医疗领导小组，落实专人做好合作医疗的宣传发动、负责参加合作医疗人员的统计和合作医疗基金的收缴、医药费报销等工作。

　　二、参加对象及资金筹集
　　（一）参加对象：
　　1、华亭户籍的农业户口人员承认本细则均可参加；
　　2、本镇户籍的镇保人员（未参加医保门急诊人员）。
　　（二）下列人员不予参加农村合作医疗：
　　1、已参加上海市城镇职工社会保险缴费的职工；
　　2、已参加上海市城镇居民基本医疗保险的人员；
　　3、已参加征地医保等政府办的社会医疗保险的农村户籍人员；
　　4、婴幼儿及在校学生；
　　5、非农业户口人员必须根据《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》参加居保；
　　6、镇保人员已参加医保门急诊人员。
　　（三）资金筹集：
　　合作医疗基金坚持以个人投入为主，集体扶持，政府支持的筹集原则，实行镇、村（单位）、个人三级共同负担。
　　1、凡参加者（外来媳妇凭结婚证）个人缴纳350元。农村特困家庭、残疾人、60－70周岁享受农村养老保险的低保农民，以及70周岁以上的农民，个人缴费部分分别由区民政，区残联和镇政府负责解决。
　　2、镇保人员只能参加普通门急诊报销，不可参加住院及门诊大病报销。个人需缴纳350元。用医保卡支付的发票不予受理。
　　3、村集体统筹资金：由村民委员会按参合农民人均50元缴纳（包括符合参保条件的镇保人员）。
　　4、农村户籍人员的医疗保障账户被封存者如参加农村合作医疗需提供本人是农业户口的材料。
　　5、企事业单位中途下岗职工中农业户籍者，自退工之日起，凭户口本、退工单、社保卡等有效证件，由村（居）委到华亭镇社区事务受理服务中心合作医疗窗口申请参合，经审核通过，补交个人、集体缴费部分，一个月后可以享受医疗补偿待遇，如未及时办理手续而发生的医药费由自己负担。
　　6、镇政府按嘉府发[2011]60号及嘉卫基卫[2012]4号文件匹配资金。原镇大集体对象，仍按原办法执行。

　　三、参保时间
　　1、为保证合作医疗基金及时收取、按时报销，个人必须在2012年12月15日之前一次性缴清。村集体统筹金在2013年1月10日底之前缴清。
　　2、外镇新迁入的农业户口人员，应及时向所在村、申请办理参保手续，个人需交费350元，医药费报销自参保之日起算。
　　3、参加合作医疗人员，如遇招工、招生、服役、婚嫁迁出、死亡等，原则上不退还基金。

　　四、就诊及定点医院
　　（一）定点医院：
　　本区内的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（村卫生室）。
　　本区内二级医疗机构：嘉定区中心医院、嘉定区中医医院、嘉定区南翔医院、嘉定区安亭医院、嘉定区妇幼保健院，嘉定区精神卫生中心、嘉定区牙病防治所。
　　本市三级医疗机构：仁济医院、上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市第九人民医院、上海市第十人民医院、上海市儿童医院、复旦大学医学院附属儿科医院、上海市精神卫生中心、上海市第一妇婴保健院、中国福利会国际和平妇幼保健院、复旦大学医学院附属肿瘤医院、上海市肺科医院、上海市胸科医院、复旦大学医学院附属耳鼻喉科医院、长征医院、长海医院、东方肝胆医院、瑞金医院、瑞金医院北院（嘉定）、曙光医院、中山医院、龙华医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、华山医院、华东医院、同济医院、上海市中医医院、上海交通大学医学院附属第三人民医院、上海市公共卫生中心、新华医院、复旦大学医学院附属妇产科医院。
　　本市一级医疗机构（民营医院）：上海新视界眼科医院
　　上述医院的分院或分部不属定点医院。非定点医院不予报销。
　　（二）就诊规定：
　　1、不在以上定点医院就诊的发票不予受理。
　　2、就诊发票以原件为补偿依据，复印件与其他依据一律不予补偿。
　　3、参保人员就医出院时，请医院提供标明“城镇医保可报项目范围”的医药费发票及明细。对不能提供者，将不予支付。
　　4、对于中途转为城保等其他保险人员从享受其他保险之日起不得重复享受合作医疗待遇，并且不予退还个人投保款。
　　5、对于不符合合作医疗参保条件者，一经查出将取消参保人本年度享受合作医疗费用补偿的资格，并由镇合管办追还当年全部医疗费用补偿款，并且不予退还已缴纳的合作医疗个人缴纳款。

　　五、补偿标准（以下均指定点医院可报部分）
　　1、门诊

实际补偿300元		个人实际自负部分	高额医疗补偿段
医疗单位	报销比例（%）	300	医疗单位	报销比例（%）
社区卫生服务站	80		社区卫生服务站	80
社区卫生服务中心	70		社区卫生服务中心	70
区级	60		区级	60
市级	50		市级	50

　　2、住院及门诊大病

住院费用补偿不设自负段，按照医院等级实行梯度补偿，向社区卫生服务倾斜。
医疗单位	报销比例（%）
社区卫生服务中心	80
二级医院	75
三级医院	70

　　3、全区农村合作医疗门诊医疗费用实际补偿年封顶1万元，住院及门诊大病医疗费用实际补偿年封顶9万元。
　　4、凡符合条件参加农村医保的镇保人员只报门急诊，不包括门诊大病，实际医药费可报额年封顶1万元，已用医保卡拉卡付费的门诊发票不予报销。
　　5、参加合作医疗的烈属、老复员军人仍按原办法执行。所发生的报销费用由合作医疗与民政各负担50%。（不用合作医疗统筹基金，镇财政另外安排）
　　六、下列费用不得在新型农村合作医疗基金中补偿
　　1、不属新型农村合作医疗《基本药物目录》范围的药品费用；
　　2、各种健康体检、预防保健性诊疗项目、各种医疗咨询、医疗鉴定等项目；
　　3、斗殴致伤、自杀、自残（精神病除外）、服毒、吸毒、公（工）伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、职业病、医疗事故以及其它因他人原因造成的人身损害，应当由造成伤害一方承担民事责任发生的医疗费用；
　　4、未经区合管办批准，在非指定医疗机构就诊和不按规定程序转诊的费用。
　　5、凡符合计划生育政策，在定点医院就诊的住院发票按合作医疗政策报销，非法堕胎、计划内生育致病、计划外生育接生、人流费不予报销。
　　6、如社保卡未办理或遗失的人员，请及时自行补办。
　　七、补偿范围
　　补偿范围统一按照“上海市城镇职工基本医疗保险支付范围及标准”执行。

　　本通知自2013年1月1日起执行。如上级部门有新规定，按上级规定执行。

　　本通知解释权属镇合作医疗管理委员会。