关于调整新型农村合作医疗基金筹资标准和补偿标准的通知

关于调整新型农村合作医疗基金筹资标准和补偿标准的通知

2010年1月27日

区直各部门，各镇、街道办事处：

　　根据市卫生局、民政局、财政局、农业局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（威卫基妇[2009]51）精神，经研究决定，对我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）的筹资标准和补偿标准进行相应调整。现将有关事项通知如下：

　　一、筹资标准
　　2010年，我区新农合筹资标准为每人每年150元。其中，省、市两级财政分别补助30元，区财政补助60元，个人缴费30元。

　　二、补偿标准
　　新农合补偿实行住院统筹加门诊统筹（包括慢性病门诊统筹）模式，不再设置家庭账户，往年家庭账户结余资金全部纳入门诊统筹基金。门诊统筹基金和其他基金占当年基金筹集总额的比例原则上不高于30%，住院统筹基金和当年提取风险基金比例不低于70%。
　　（一）住院费用补偿标准
　　2010年，住院补偿不再实行分段报销，按医院等级实行“分次、按比例”报销。两镇卫生院住院补偿起付线为300元，其它医疗机构住院补偿起付线为500元。住院补偿起付线在补偿范围内费用中扣减，并不予以补偿。参合农民在同一医院住院，一年内只扣除一次起付线。住院补偿封顶线为5万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。具体补偿标准为：
　　⒈两镇卫生院（一级医院），住院补偿范围内费用的报销比例为60%。
　　⒉区内两镇卫生院以外其它定点医院（按二级医院计算）住院补偿范围内费用的报销比例为40%，环翠区范围内我区定点的二级医院住院补偿范围内费用的报销比例为35%。
　　⒊环翠区范围内我区定点的三级医院住院补偿范围内费用报销比例为30%。
　　⒋经镇级新农合经办机构转诊备案，在省内新农合定点医院诊治的，不论医院等级，住院补偿范围内费用报销20%。经转诊备案在其它医院诊治或未经转诊备案在威海市内定点医疗机构诊治的，住院补偿范围内费用按上述比例的60%报销。
　　参合农民报销住院医疗费用时需提交出院记录、住院原始发票、明细清单（或处方）、农村合作医疗证。孕产妇住院正常分娩需提供《出生医学证明》及复印件。对于参合农民同时参加商业医疗保险或符合其他政策规定费用优惠的，应先持参加商业保险的保单或符合有关政策规定费用优惠的证明以及住院发票原件，到镇级经办机构复印住院发票，之后持复印发票参与新农合报销。
　　（二）门诊费用补偿标准
　　门诊费用补偿包括普通门诊统筹和慢性病门诊统筹。
　　⒈在区内定点医疗机构就诊的门诊费用，享受普通门诊费用补偿。普通门诊医药费用补偿不设起付线，封顶线为户人均医药费用300元（每户人数以合作医疗证为准），封顶线以内按20%的比例报销。
　　⒉经申请符合慢性病管理办法的病人，在区内定点医疗机构门诊就诊的医药费和治疗费（包括在环翠区范围内新农合定点医院门诊射频治疗费用）单独进行统计、补偿。慢性病门诊医药费用补偿起付线为300元，封顶线为3000元。其中，300元以内部分按普通门诊补偿，300元至3000元（含）部分按25%的比例报销。
　　起付线和封顶线均指报销范围内医药费用，封顶线以外及参合农民在其他医疗机构就诊的门诊费用不予补偿。

　　三、规范医疗服务行为
　　（一）严格执行新农合基本药物目录和诊疗项目。各级新农合经办机构和定点医疗机构要严格执行《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》和《威海经济技术开发区新型农村合作医疗诊疗项目》（见附件），加强诊疗项目审核和监督，不得擅自增减药品目录和诊疗项目。新农合基本药物目录以外的药品不予报销补偿。属于新农合基金不予补偿的诊疗项目发生的费用，新农合基金不予补偿；属于新农合基金部分补偿诊疗项目发生的费用，先由参合农民自付一定比例后，再纳入新农合基金补偿范围按规定比例补偿。
　　（二）提高国家基本药物和中医药服务补偿比例。全面实行基本药物制度后，基本药物目录内药品补偿比例提高10%，中医药费用（不含中成药）补偿比例提高10%。既属基本药物又是中医药的补偿比例只提高10%。
　　（三）取消实行计划生育独生子女户和优抚对象加报10%的规定。按照《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》“坚持公平、公正、公开的原则，不得擅自提高特殊人群的补偿比例”要求，自2010起，计划生育独生子女户和优抚对象新农合报销加报10%的规定不再执行。
　　（四）做好新农合基金补偿与公共卫生服务专项补助的衔接。重大公共卫生服务项目和突发公共卫生事件涉及的病种（如：农村孕产妇住院分娩等）应先执行专项补助，剩余部分的医药费用再按新农合规定给予补偿。在一个合作医疗运行周期内出生的孩子发生的医疗费用，其母亲参合的可用其母亲的姓名享受新农合补偿政策。
　　（五）严格控制医药费用不合理增长。各定点医疗机构要严格执行新型农村合作医疗基本药物目录、诊疗项目目录和抗生素使用指导原则等有关规定，合理检查、合理治疗，梯度用药，合理配伍，不得滥用药物、开大处方。对参合病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。实施医疗机构检查结果互认制度，上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，避免重复检查。实行目录外用药和诊疗告知制度，需要使用目录外药品，必须征得病人或其直系亲属签字同意后方可使用，目录外医药费用占总医药费用的比例在村级和一、二、三级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%和20%。

　　四、加强制度衔接
　　做好新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参合（保），重复享受待遇，推动三项制度平稳、协调发展。家庭享受城市计划生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策的城市社区居民不再纳入新农合参合范围。既符合参加新农合条件又符合参加城镇居民基本医疗保险条件的人员，可自愿选择参加一种医疗保险，同一年度不得参加两种医疗保险。参加新农合的人员中途参加城镇居民基本医疗保险的，从参加城镇居民基本医疗保险之日起不再享受新农合待遇；参加城镇居民基本医疗保险前应享受的新型农村合作医疗待遇，仍按新型农村合作医疗的政策规定执行。

　　本《通知》自2010年1月1日起执行。此前政策与本《通知》不一致的，以本《通知》为准。

　　附件：威海经济技术开发区新型农村合作医疗诊疗项目（试行）

　　一、新农合基金不予补偿的项目
　　（一）服务项目类
　　1.挂号费、院外会诊费、病历和费用清单工本费。
　　2.急救车费、医务人员出诊费和差旅费、点名和预约（检查、治疗、手术）费、优质优价服务费、请专家诊疗费等特需医疗服务费。
　　3.就医产生的交通费、空调费、取暖费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、陪床费、护工费、病房消毒费、医疗垃圾处理费、手术病人的安全保险费用、床位费超出20元/天标准以上的费用、煎药费、中药材加工费、尸体存放费等。
　　（二）非疾病治疗项目类
　　1.各类美容、健美项目及一些非功能性整容、矫形手术等，如重睑术，斜视矫正术，矫正口吃，治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发，美容，洁齿，镶牙，牙列正畸术，色斑牙治疗等。
　　2.各种减肥、增胖、增高项目。
　　3.各种健康体检，包括婚前检查、游泳体检、出院体检。
　　4.各种预防、保健性的诊疗项目，如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等。
　　5.各种医疗咨询、医疗鉴定，如心理咨询、健康咨询、疾病预测等。
　　（三）诊疗设备及医用材料类
　　1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查治疗项目。
　　2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
　　3.各种自用的保健、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等。
　　4.价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
　　（四）治疗项目类
　　1.各类器官、组织移植的器官或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）及获取器官源、组织源的相关手术（自身组织移植、自愿免费捐献器官、组织的除外）等。
　　2.除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨填充物、造血干细胞移植外的其他器官或组织移植。
　　3.近视眼（散光）矫正术。
　　4.气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、氧吧疗法、体位疗法、磁疗或水疗法（脑瘫患儿除外）、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。
　　5.输血或血液制品费用（含成分输血）。
　　（五）其他
　　1.各种先天不育（孕）症、试管婴儿、人工授精费用、性功能障碍的诊疗项目，如：男性不育、女性不孕治疗、性病检查治疗等。
　　2.流产、引产所发生的费用。
　　3.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
　　4.出国、出境期间所发生的一切医疗费用。
　　5.因违法、犯罪、故意自伤、打架斗殴、工伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故所发生应由第三者承担责任的医疗费用。
　　6.因自杀、自残、吸毒、服毒、酗酒及戒毒、戒烟治疗等发生的医疗费用。
　　7.发票遗失或损毁（被盗、失火烧毁等非主观过失造成，且能够出具有关部门证明的除外）、自制、复印（因商业保险等其他优惠政策赔付复印的除外）后的医疗凭证费用。
　　8.医疗项目的书写不清楚及其他类费用，如：毛巾、脸盆、一次性床单、病员服、便盆等一次性生活物品费用等。
　　9.有专项经费支持的各种疾病防治项目，如结核病防治、艾滋病防治、血吸虫防治、地方病防治等；国家免费治疗的疾病项目、减免费用的治疗项目减免费用部分。
　　10.住院期间各类商业保险费。
　　11.不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。

　　二、新农合基金补偿部分费用的诊疗项目
　　（一）诊疗设备及医用材料类
　　1.应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、单光子发射计算机断层显像（ECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、超声胃镜、直线加速器、肺功能检测仪、乳腺动力治疗仪、过敏原检测仪等医疗设备进行的检查、治疗费用，个人先自付50%，其余费用纳入新农合基金补偿范围。
　　2.心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头、小儿人工耳蜗、小儿先心病手术体内置放材料、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，国产的个人先自付60%，进口的个人先自付80%，其余费用纳入新农合基金补偿范围。
　　（二）治疗项目类
　　补偿部分费用的诊疗项目，先由参合农民个人负担40%的费用，其余60%的费用再纳入新农合补偿范围。
　　1.体外震波碎石、高压氧治疗、射频治疗、介入治疗等项目。
　　2.立体定向放射治疗装置（γ-刀、X-刀、光子刀）。
　　3.肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术。
　　4.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗、导管造影疗法项目。