福建省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于巩固和发展新型农村合作医疗制度指导意见的通知

福建省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于巩固和发展新型农村合作医疗制度指导意见的通知

闽政办[2010]2号

2010年1月8日

各市、县（区）人民政府，省人民政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：

　　为巩固发展新型农村合作医疗制度，根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）的通知》、卫生部等五部委《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》精神，省卫生厅、民政厅、财政厅、农业厅等部门制订的《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的指导意见》，已经省政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

　　关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的指导意见

　　我省自2004年开展新型农村合作医疗（以下简称新农合）试点工作以来，在各级政府的领导下，有关部门共同努力，广大农村居民积极参与，新农合制度已全面建立，取得明显成效，基层医疗卫生机构服务利用率得到提高，农村居民因病致贫、因病返贫的状况得到缓解。为深入贯彻《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）的通知》精神，落实《福建省2009年医药卫生体制改革实施方案》和卫生部等五部委《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》的要求，现就进一步巩固和发展我省新农合制度提出如下指导意见。

　　一、明确目标任务和基本要求
　　（一）目标任务
　　以便民、利民、为民为出发点，通过加强制度建设，巩固发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应、具有基本医疗保障性质的新农合制度，逐步缩小城乡居民之间的基本医疗保障差距。继续提高筹资标准和待遇水平，进一步调整和完善统筹补偿方案，强化基金监督管理，让参合农民得到更多实惠，增强新农合的吸引力，继续保持高水平的参合率。探索开展设区市级统筹试点，逐步提高新农合统筹层次和管理层次，增强基金抗风险能力。
　　到2011年，新农合全面覆盖农村居民，参合率稳定在不低于95％的水平。住院补偿和门诊特殊病种补偿工作不断巩固完善，普通门诊统筹补偿逐步建立，新农合的受益面得到较大提高。新农合稳定长效的筹资机制初步建立，保障能力稳步提高，城乡居民之间的基本医疗保障水平差距逐步缩小。全省新农合信息系统建立并得到完善，省内定点医疗机构实现即时补偿。新农合管理经办体制得到理顺，经办机构建设得到加强，基金运行安全，定点医疗机构服务行为得到进一步规范。
　　（二）基本要求
　　各级政府要将新农合工作纳入政府工作重要议事日程，纳入地方经济社会发展和新农村建设的总体规划，纳入公共财政支出预算，纳入干部考核内容。不断健全和完善统筹补偿方案、基金管理、定点医疗机构管理、补偿报销和公示等制度。广泛深入开展宣传工作，新农合以户为单位知晓率达100%，定点医疗机构宣传新农合政策意识增强，宣传工作到位。各级财政新农合补助资金及时、足额到位，基金运行平稳安全。健全完善农村基层卫生服务体系，县级医院的龙头作用得到充分发挥，乡镇卫生院改革发展工作得到进一步加快，农村基层医疗服务水平逐步提升，基本满足农村居民看病就医需求。加强管理能力和信息化建设，保证新农合经办机构有办公场所、人员编制、工作经费、办公设备等。新农合信息系统健全完善，实现定点医疗机构联网运行即时补偿。

　　二、建立稳定长效的筹资机制
　　（一）筹资标准
　　根据各级政府财力状况和农民收入增长情况及承受能力，逐步提高财政补助标准及农民个人筹资水平，积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制。从2010年开始，全省新农合筹资水平提高到每人每年150元，省级（含中央）财政根据各地财力情况分四档给予补助，具体分档标准如下：
　　第一类：一般转移支付县（市）和闽清、东山、南靖县、原莆田县、原宁德市，人均补助96元。
　　第二类：福清、连江、罗源、惠安、南安、安溪、永春、德化、沙县和三明、南平、莆田市辖区（原莆田县除外），人均补助72元。
　　第三类：闽侯、长乐、永安和漳州、龙岩市辖区，人均补助48元。
　　第四类：石狮、晋江和福州、泉州市辖区，人均补助30元。
　　农民个人缴费由每人每年20元增加到30元。
　　确有困难的地方，筹资标准可分两年到位，省级财政按当地政府实际补助水平的相应比例核定补助。
　　除中央和省级财政补助外，不足部分由设区市和县（市、区）财政分担，具体分担比例由设区市人民政府确定。鼓励和支持经济条件较好的设区市、县级财政适当提高筹资标准。设区市、县（市、区）要将政府承担的新农合经费列入同级财政年度预算，建立稳定、长效的工作运行机制。
　　探索建立与经济社会发展、农民年人均纯收入增长等相适应的稳定增长的筹资机制。
　　（二）拨付程序
　　采取年初预拨、当年结算的方式，加快审核下达中央和省级财政补助资金。各地要按照省财政厅、省卫生厅《关于调整省级财政新型农村合作医疗补助资金拨付办法有关问题的通知》（闽财社〔2009〕19号）要求，于当年5月底前将本级新农合补助资金足额拨付到位。如因省以下资金到位率未达到100％，影响中央和省级补助资金不能足额拨付的，由市、县财政予以补足，保证新农合资金的完整性。
　　严格执行《福建省新型农村合作医疗补助资金国库集中支付管理暂行办法》（闽财库〔2008〕16号），市级补助资金由设区市财政部门通过设区市财政零余额账户直接支付到县级财政新农合专户；县级补助资金由县级财政部门通过县级财政特设专户支付到县级财政新农合专户，坚决杜绝新农合基金截留、滞留现象。
　　（三）个人缴费
　　继续坚持以家庭为单位自愿参加的原则，县、乡政府应组织、宣传发动农民参加新农合。农村居民个人缴费及时缴存收入户，明确收入户资金余额月末全部划入新农合基金财政专户，建立安全稳定的个人缴费机制。
　　积极探索简便易行、易于接受的个人缴费方式。可以采取农民定时定点交纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。不论采取何种缴费方式，都必须向农村居民开具由省级财政部门统一监制的专用票据，并及时、足额存入新农合基金财政专户。
　　全面落实新生儿参合补偿工作。新生儿出生时不在缴费期限内，在家庭已经参合的情况下，自出生之日起自动纳入新农合制度，随母亲享有新农合的住院、门诊特殊病种以及普通门诊补偿，无需缴纳个人参合费用。
　　（四）宣传工作
　　充分认识宣传发动对于稳定参合率水平、促进新农合制度巩固发展的重要意义。要采取多种形式和手段，向广大农村居民宣传新农合制度的政策措施和宣传新农合制度建设的新举措，引导农民群众特别是外出务工农民积极参加新农合。各定点医疗机构应向就诊的参合农民充分宣传新农合基本政策、就诊和补偿程序，服务参合农民。

　　三、调整完善统筹补偿方式
　　各设区市要加强对县（市、区）的指导，进一步规范新农合统筹补偿方案，在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，随着筹资标准的提高，适当扩大受益面，提高保障水平。
　　（一）提高住院统筹补偿水平
　　适当提高新农合住院补偿封顶线（最高支付限额），原则上 2010年提高到不低于6万元。乡镇卫生院的住院补偿比例保持在80％左右，县级定点医疗机构的住院补偿比例原则上不低于60％，县以上住院补偿比例原则上不低于40％。结合门诊补偿政策，合理调整住院补偿起付线。适当提高中医药诊疗费用（饮片和中医诊疗项目）的补偿比例，引导农民应用中医药适宜技术。
　　对于县（市）内定点医疗机构无法诊治的特大病种，确需转到上级医疗机构住院的，经严格审查批准，其住院费用比照二级（县内）定点医疗机构的补偿比例予以补偿。具体病种由各县（市、区）新农合管理委员会确定，具备条件的可由设区市新农合工作领导小组统一确定。
　　（二）全面启动重大疾病住院大额医疗费用补充补偿
　　为提高重大疾病住院的保障水平，逐步缓解参合农民的高额医疗费用负担，各地应在2010年建立重大疾病住院大额医疗费用补充补偿制度。由各设区市统筹设立新农合重大疾病住院补充补偿基金，一个保障年度内参合农民住院实际补偿额达到新农合补偿最高支付限额的，对于未纳入补偿范围的住院可补偿费用，进行一定比例的补充补偿，最高支付限额为20万元。由设区市新农合管理中心统筹管理重大疾病住院补充补偿的工作，县级新农合经办机构为参合农民办理重大疾病补充补偿服务。
　　（三）继续完善门诊特殊病种统筹补偿
　　扩大门诊特殊病种范围，将新农合门诊统筹补偿病种分为甲、乙两类进行管理，甲类必须列入补偿，乙类为供选择的病种。2010年各县（市、区）均应将甲类病种列入补偿范围，同时根据实际情况逐步将乙类病种列入统筹补偿范围。
　　（四）开展普通门诊统筹补偿
　　积极稳妥地开展普通门诊统筹补偿工作，对参合农民的常见病、多发病门诊治疗所发生的医疗费用，由新农合门诊统筹基金给予一定程度的补偿。每个设区市2010年选择2个县（市、区）先行试点，在总结经验的基础上，2011年扩大到一半以上的县（市、区），力争到2012年全省所有开展新农合的县（市、区）全部实行普通门诊统筹。
　　普通门诊统筹要以收定支，收支平衡，保障适度，根据筹资水平的变化，逐步提高保障水平。门诊统筹基金以县为单位管理，坚持合理定点，合理定额，简化补偿，就诊范围限定在乡镇卫生院和符合条件的村卫生所，城区可确定社区卫生服务中心为普通门诊定点医疗机构，引导病人就近就医，提高管理效率，降低服务成本。普通门诊统筹原则上实行现场补偿，定期核算，经办机构要在保证有效监管的前提下，尽量简化审核报销和结算程序。
　　（五）与公共卫生服务有效衔接
　　做好新农合基金补偿与公共卫生专项补助的衔接。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，由政府安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围，重大公共卫生服务项目先执行国家专项补助，剩余部分的医药费用再按新农合规定给予补偿。有条件的地方可探索公共卫生经费和新农合基金的总额预付等多种支付管理办法。
　　对于住院分娩（顺产）的参合孕产妇，在确定住院分娩基本服务项目的基础上，财政补助资金与新农合基金统筹管理使用。

　　四、健全新农合监督管理体制
　　（一）健全完善新农合监管体系
　　逐步健全以新农合监督委员会监督为主，行政监督和社会监督相配合的监管体系。建立定期汇报、公示、举报和通报制度，形成政府主导、部门负责、农村居民参与和社会共同关注的监督管理长效机制。
　　县（市、区）新农合监督委员会要定期检查、监督新农合基金使用和管理以及新农合政策执行情况。新农合管理委员会要定期向监督委员会、同级人民代表大会和政协汇报或通报工作，主动接受监督。县级审计和财政部门每年定期对新农合基金进行审计调查和财政检查，省、设区市审计部门和财政部门对县级不定期进行专项审计、审计调查和专项检查。
　　定期向社会公开新农合基金的收支、使用情况，保障农村居民的参与权、知情权和监督权。乡镇、建制村要定期张榜公布新农合补偿情况，接受村民监督。要畅通信访渠道，建立健全新农合违规行为举报、投诉、查处制度，发挥社会监督作用，维护参合农村居民的利益和新农合基金的安全。举报各种套取、骗取、侵占新农合基金违法违规行为经核查后，对举报人进行奖励。
　　建立新农合责任追究制度，对违反新农合基金管理规定以及管理经办工作过程中存在的违规行为，要在一定范围内予以通报，并追究有关领导和当事人的责任。对贪污、挪用、骗取新农合基金的违法行为，发现一起查处一起，典型的案例要坚决曝光。构成犯罪行为的，由司法机关依法追究其刑事责任。
　　（二）加强新农合基金管理
　　要认真执行财政部、卫生部基金财务会计制度。从基金的筹集、拨付、存储、使用、内控、审计、管理等各个环节着手，规范基金监管措施，健全监管机制，加强对基金运行情况的分析和监控，保障基金安全运行。新农合基金全部纳入财政专户储存、管理和核算，实行收支两条线管理，封闭运行，专款专用。新农合经办机构应配备取得会计从业资格证书的专职财会人员，建立内部稽核制度，合理设置财务会计岗位，会计和出纳不得由一人兼任。
　　新农合基金的使用和医疗费用的补偿，要坚持县、乡、村三级定期公示制度，完善群众举报、投诉、咨询等农民参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。
　　要发挥社会和舆论监督对医疗机构服务行为的约束作用，推行医药费用查询制、平均住院费用公示及警示制度，建立医药费用监测和信息发布制度。
　　为提高参合农民的受益水平，各地要合理控制新农合基金结余，当年基金结余比例控制在15％以内（含当年提取的风险基金），累积结余不超过当年统筹基金的25％（含风险基金）。年底基金结余较多的地方，应按照有关规定开展二次补偿工作。
　　存在基金超支风险的地方要认真分析原因，加强住院率的控制和医疗费用的监管，适当调整统筹补偿方案，保障基金安全。
　　（三）加强定点医疗机构管理
　　各级卫生行政部门要加强对定点医疗机构服务行为的监管，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，对出现的违规违纪行为要按照有关规定严肃处理。注重发挥定点医疗机构服务协议在新农合管理中的作用，实行动态管理，建立定点医疗机构准入退出机制。要对定点医疗机构的检查、用药等行为进行严格监管，合理控制药品费用和大型设备检查；落实新农合目录范围外的医药费用比例限额管理，定点医疗机构目录范围外医药费用超过规定比例的，当年医疗机构评价不合格，并且延缓进行医院等级评审。
　　积极开展支付方式改革，控制医药费用不合理支出，可推广单病种定额付费和限额付费制度，合理确定病种收费标准，逐步扩大病种范围，严格掌握入院和出院标准。
　　逐步建立省、市定点医疗机构信息沟通和监管制度，省、设区市卫生行政部门要加强对同级定点医疗机构的日常监管。
　　各级定点医疗机构要切实加强内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药、收费等方面的规范、制度和自律机制，加强绩效考核。各定点医疗机构要立足于为民、便民、利民，建立健全内部管理机制，合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行诊疗规范，严格控制目录外医疗费用比例，使有限的新农合资金发挥最大的效益。

　　五、简化就医结报方式
　　全面实行参合农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，出院即时补偿。简化农民到县外就医的转诊手续，逐步实现参合农民在省市级定点医疗机构就医即时结报。
　　农村居民在定点医疗机构就诊，定点医疗机构要按照新农合的规定认真初审并垫付补偿资金。经办机构要强化资料审核，并采取现场抽查、事后回访、网络监管等多种行之有效的方式，对医药费用发生的真实性、合理性进行认真复审。对于不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构自行承担，经办机构不予结算。新农合经办机构应定期与新农合经办机构结算、及时支付定点医疗机构的垫付资金，保证定点医疗机构的正常运转。
　　积极引导外出务工农民参加新农合制度。外出务工农民的个人参合费用收缴时间可根据实际情况延长至次年春节前后。要做好外出务工参合农民的就医补偿工作，探索方便外出务工农民就医，简化审核报销程序的有效方式，探索在农民工务工城市确定新农合定点医疗机构。在制订和调整统筹补偿方案时，要认真分析外出务工农民返乡就医对新农合运行的影响，并提出相应对策。要充分考虑流动人口的实际情况，做好新农合与相关制度的衔接。
　　加快完善全省新农合信息系统建设，实现县级网上审核补偿、省级网上监测运行和信息汇总分析，保证信息安全和根据工作需要共享信息资源。逐步使用全省统一的社会保障卡，实现全省就诊一卡通。

　　六、加强管理经办能力建设
　　建立完善与新农合制度发展相适应的人员配置机制、经费保障机制和管理服务网络。进一步充实新农合管理经办人员力量，加强管理经办人员培训，提高管理经办服务水平。
　　健全以设区市为区域的新农合制度建设的组织、指导、评价机制。实现设区市内参合范围、待遇水平、监督管理等工作的基本统一，确保参合居民公平享有基本医疗保障。
　　各设区市要设立由卫生行政部门管理的新农合管理中心，主要负责对辖区内新农合工作的统筹、指导、异地就医费用结算以及重大疾病住院补充补偿的统筹管理等工作。随着门诊统筹的推进，新农合的监管难度加大，各县（市、区）要落实新农合管理经办机构的人员编制，保证必要的工作经费。有条件的地方可进一步充实人员力量，实行县级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法，严格新农合基金监管。建立健全各项内部管理、考核制度，继续加强经办人员培训，提高服务水平。
　　在全省逐步建立新农合监测网络，开展新农合运行的监测评估工作，改进监管手段，创新监管方法，降低管理成本，建立监管的长效机制，提高监管的水平和效率。

　　七、加强新农合与相关制度的衔接
　　进一步做好新农合与农村医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算方面的有效衔接，全面推行贫困农民就医后在医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金的一站式服务，简化手续，方便贫困农民。
　　实现新农合制度同扶贫助残和计划生育等政策的有效衔接，建立计划生育家庭和重度残疾人参加新农合补助制度，对农村独女户、二女节育户和重度残疾人的个人缴费资金由政府统一资助。做好新农合与城镇居民基本医疗保险的协调发展工作，允许城镇居民自由选择参加新农合或城镇居民基本医疗保险，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参加。

　　八、切实加强组织领导
　　新农合制度是重大的民生工程，关系到广大农民的切身利益，必须坚持和完善政府领导，卫生部门主管，多部门配合，经办机构具体承办，医疗机构提供医疗服务，农民群众参与的管理运行机制。各有关部门要明确责任，加强协调配合。卫生部门要充分发挥主管部门职能作用，做好政策制定、组织实施和综合管理工作，承担主要的新农合经办工作，逐步理顺管理经办体制；财政部门要加大投入力度，加强对财政补助资金拨付和新农合基金使用的监管；农业部门要做好宣传推广工作，协助筹集资金，监督基金使用；民政部门要做好农村医疗救助工作，加强与新农合制度的衔接，帮助贫困农民解决特殊困难。其他相关部门也要根据各自职责，积极支持，共同促进新农合制度不断巩固完善，持续发展。