创新性疫苗临床研究的技术评价要点

        随着生物技术的发展和应用，我国的新疫苗研发加快，近年陆续研制出一系列自主创新的新疫苗，如口服重组幽门螺杆菌疫苗、重组戊型肝炎疫苗、肠道病毒71型（EV71）灭活疫苗、口服轮状病毒减毒活疫苗以及重组人乳头瘤病毒（HPV）疫苗等。
        按目前现行《药品注册管理办法》（局令第28号）预防用生物制品注册分类的第1-9类均属于新疫苗，而仅从临床评价角度，本文的创新性疫苗指除未在国内外上市的1类新疫苗外，还包括了按现行法规要求首次申请在国内上市的新疫苗和部分无替代终点必须进行疫苗临床保护力试验的新疫苗。
        按现行注册法规要求，所有注册类别的疫苗（共15类）均应进行临床试验。2004年以来，国家局（CFDA）陆续发布《疫苗临床试验技术指导原则》等相关指南引导新疫苗的临床研发，即在遵循《药品临床试验质量管理规范》（GCP）原则的基础上，参照指导原则进行设计和实施；2007年注册法规已更新了各类疫苗的具体临床要求。
        创新性疫苗的临床研发应基于所针对目标疾病的流行病学特征和疫苗的特点，确定目标接种人群，制定临床开发具体计划和系列临床试验的方案。
        以下对创新性疫苗的上市注册提出临床研究重点关注的问题，也供其他注册类别的疫苗申请参考。
        一、关键性临床研究和注册要求
        在临床早期和探索性研究基础上，采用随机、盲法、对照设计的大规模III期临床试验是确定创新性疫苗有效性的核心、关键性的研究，此研究是一种事先提出假设并对其进行检验的临床试验，其目的是全面和充分的确证新疫苗在目标人群的有效性（评价疫苗的保护效力），并观察安全性，为新疫苗的上市提供可靠的依据。确证性试验应严格按照事先设计的方案进行。
        每个关键性或支持性临床试验的报告和总结，均须按照局发布的《疫苗临床研究报告基本内容书写指南》格式和附件要求提供。
        （一）疫苗临床保护效力研究
        1.试验设计和有效性
        疫苗的有效性（又称为疫苗保护效力）是指在人群中经过接种疫苗后，相对于不接种疫苗的人群所减少疾病发病的程度（如发病率下降的百分率，还可是重症、死亡、感染等），此为直接保护作用，通过临床终点来进行评价；通常采用安慰剂（或阴性对照疫苗）为对照的优效性试验设计。
        临床终点基于疫苗的特点和临床研究目的，可以选择保护感染、保护发病与保护重症疾病或死亡，但须阐明确定主要临床终点的依据；同时尽可能提供相关临床终点（次要终点）的支持性验证研究结果。
        1）受试人群和样本量
        研究的受试人群的选择应说明研究对象的易感性和对目标人群的代表性。在试验的任何阶段均应有制定明确而具体的入选和排除标准。
        样本量大小主要由受试人群的发病率以及疫苗的预期效力水平决定。在方案中应对每一个评价终点（临床终点、安全性和免疫原性）的样本量的估算方法及过程进行说明。
        临床试验的样本量还要说明是否兼顾安全性评价，因为所需样本量取决于接种人群的特征、在临床前研究和早期临床试验中发现的安全性信息、以及与特定的生产工艺或佐剂有关的临床经验等。
        2）临床现场选择
        临床现场的选择和估算样本量时均应提供当地既往和预期相应疾病的发生和流行特征等流行病学依据。
        建立和形成临床试验地区和相邻地区的疫情分析和病例监测的定期上报系统。还应建议提供临床研究现场中同期未参与临床试验的具有相同社会学特征人群的临床终点（如发病、重症或死亡、感染等）发生情况分析，即新疫苗发挥间接保护作用的群体保护效果等。
        3）病例（终点事件）定义
        新疫苗的III期临床试验需要通过所研究疾病（终点事件）发生率的变化来评价疫苗的有效性，故病例/终点事件的定义和诊断是影响临床有效性结果评价的关键因素。
        保护效力临床试验方案中应准确定义合理的临床终点即病例（应包括合格免疫接种的定义）的标准；应阐明疾病的诊断标准是否符合国内外公认的相关要求，并具有高度的特异性和较好的敏感性，同时，实验室检查的指标也必须包含在定义中。
        应说明在整个临床试验期间和各个临床现场应统一疾病的检查和确诊方法，并应具备和提供诊断方法学的验证资料。
        临床总结报告中应提供每例的临床终点确诊病例和排除的密切相关病例的详细资料；应分别对主要临床终点和次要终点发生情况（如发病、重症或死亡、感染等）进行分析。
        4）访视和随访计划
        阐明关键性临床试验计划采取访视和随访的时间、间隔、次数的理由；应结合疫苗所针对疾病的流行病学特征、疫苗的特点、预期的保护效力和人群综合考虑。应提供一个周密的随访计划和详细的访视表。
        对于考虑纳入国家计划免疫的疫苗，随访时间至少为最后一次疫苗接种后观察一年，以获得有关持久性保护、是否需要加强免疫方面的血清学和临床资料。必要时根据随访期间收集到的信息，决定进一步随访的时间。
        5）统计学分析和方法
        参照局发布的《化学药物和生物制品临床试验的生物统计学技术指导原则》，在临床试验方案和统计分析计划（SAP）中明确并须详细说明用于分析评价每个终点指标的统计学方法。有效性评价应在全分析集（FAS）和符合方案集（PPS）中分别进行分析。
        应根据随访中脱落的病例（终点事件）情况，对主要临床保护终点尽可能进行保守性统计分析，同时对试验中采用的检测方法进行敏感性分析和验证。
        2.安全性
        参照局发布的《预防性疫苗临床试验的不良反应分级标准指导原则》，临床试验中应该主动监测和随访疫苗的安全性，事先明确接种疫苗后的评估时间。
        接种大部分灭活和重组疫苗的主动监测时间不少于7天，减毒活疫苗不少于14天，30天内受试者自动报告。长期随访可在整个研究人群或一个相关亚群中进行。
        新的病毒灭活疫苗还须关注是否出现免疫病理性增强反应的潜在风险，如抗体依赖性增强感染效应（Antibody dependent enhancement，ADE）；应提供汇总分析的临床研究中安全性观察资料，及详细的严重不良事件（SAE）报告。
        当新疫苗以安全性评价为研究目的进行临床试验时，观察的随访时间应考虑获得全面的目标安全性信号的详细信息，详细记录和分析观察结果。
        3.获益/风险评估
        在新疫苗的临床注册资料中，应结合疫苗所针对疾病的现有防治效果，以及同类研发疫苗的有效性和安全性情况综合分析，在临床试验中出现的不良反应（包括潜在的安全性风险）与临床保护的疫苗效力之间进行风险与获益的比较和权衡，以体现研发新疫苗和创新的临床价值。
        （二）免疫原性研究
        免疫原性研究可以贯穿注册前临床研究和上市后研究整个过程。探索合理的免疫学替代指标（包括体液免疫的血清学和细胞免疫指标）可以间接体现新疫苗的保护力。例如对于体液免疫原性分析，通常考虑用接种后免疫应答率（阳转率）和几何平均滴度（GMT）等指标来评估疫苗的免疫原性。
        分析和总结免疫原性结果时，建议用反向累积曲线（也称逆向累积分布曲线，reverse /inverse cumulative distribution curve）的形式反映抗体滴度的分布，如接种前/后抗体滴度，试验与对照两组抗体滴度比较的反向累积分布曲线。
        1.免疫原性与保护相关研究
        由于新疫苗的临床有效性与免疫学指标的相关性没有得到确证，因此只能通过临床终点来评价其有效性，但任何与保护相关的免疫应答指标（如与保护相关的特异性抗体滴度）和临床保护作用都应进行研究。
        对于新疫苗，需探索性研究受试人群免疫应答的机制，提供确定免疫应答（如中和抗体发生阳转）的依据，包括划分易感人群和非易感人群的依据。
        应在临床保护效力研究中探索性进行免疫原性指标与保护效力关系的分析并提供临床数据总结和分析报告。
        2.免疫持久性研究
        尽早探索研究新疫苗在人体中产生免疫应答的机制并建立检测方法，结合临床前和临床保护效力研究，在临床研究中观察免疫学指标（如中和抗体）出现的时间、持续时间等免疫反应（抗体）变化的规律，提供临床数据总结和分析报告，建议用图示法呈现趋势变化。
        （三）疫苗三批一致性临床研究
        在关键性Ⅲ期临床试验进行确证疫苗有效性的同时，应考虑验证疫苗批间生产工艺的一致性，以证明至少连续生产的三批疫苗能够诱导相同的免疫应答，以保障疫苗上市后生产质量的稳定性。
        达到大生产规模的疫苗批间一致性研究可以与关键性临床试验设计一并进行，也可以单独进行三批一致性的临床试验。提供三批疫苗临床结果比较的分析总结报告，并阐明所采用评价指标和标准的依据。
        二、其他支持临床评价的资料
        （一）临床前研究和流行病学调查
        对于研发创新性疫苗，首先必须重视前期基础性研究工作，包括对疾病自然史的认识（例如感染定植、潜伏期、急性期、恢复期和预后因素，包括致病毒力机制研究）、流行病学调研、疫苗的临床前研究（毒株筛选、建立相关动物模型）和人体保护机制等，均为后期进入人体临床试验提供必要的保证。同时由于认知水平和条件所限，以上深入研究可以与临床研究同期进行，如有必要应持续进行。
        在申请新疫苗上市注册时需同时提供上述研究更新的资料。
        （二）早期和探索性临床研究
        创新性疫苗应选择通过CFDA审核（包括一次性临床试验基地审核）、具备良好的疫苗接种和管理职能、及临床试验质量管理体系的疫苗临床试验机构进行，并在药品审评中心（CDE）开通的“药物临床试验登记和信息公示平台”进行登记注册。
        疫苗的首次人体临床试验应参照局发布的《药物Ⅰ期临床试验管理指导原则》开展研究，并在具备相应资质的临床试验机构完成。
        通过探索合理的免疫学替代指标确定新疫苗合理的组方、以及后期关键性临床试验的接种剂量和免疫程序，并了解初步的安全性特征。
        （三）临床试验管理和质量保证
        注册申请人是保证临床试验质量的最终责任人，所有疫苗注册临床试验的全过程都应严格按照GCP要求实施；应制定质量管理评价程序、质量管理计划与操作指南；应设立稽查部门定期对质量体系的依从性进行系统性检查。还应提供必要的资料和文件以体现临床试验有质量保证和质量控制的过程。
        1.临床试验数据管理
        临床试验数据质量是评价临床试验结果的基础。按现行注册法规要求提交所有的临床试验数据库，即锁定的原始和分析数据库，并附数据库结构以及变量赋值说明。
        临床试验数据的收集和管理可采用多种形式，但需提供资料体现整个临床试验过程有良好的质量控制，如随机分配表、盲底、编盲和揭盲、数据锁定过程等执行记录、数据核查、盲态审核、紧急揭盲记录等；从试验数据的采集到数据库的完成，均应符合GCP的规定和局发布的《临床试验数据管理工作技术指南》的要求。
        2.实验室检测
        所有实验室检测应在具备业内公认的检定资质的检测机构进行；应提供与临床病例诊断相关的实验室检测资料。按照事先制定的临床病例诊断标准/监测病例定义中的要求进行病原学和相关免疫学指标（如血清学、细胞学）的检测，以支持病例的确诊。
        还应提供与保护相关的免疫学（如血清学、细胞学）探索性研究和持久性研究的实验室检测资料，并分析免疫指标和临床保护的关系。
        以上所有的实验室检测方法均应提供选择依据和方法学验证资料；提供实验室检测质量控制规程和病原学实验室检测规程。
        具体方法学要求建议参考CDE发布的《生物制品质量控制分析方案验证技术审评一般原则》和局发布的《药物临床试验生物样本分析实验室管理指南（试行）》。
        3.独立的数据监查（安全）委员会
        数据监查委员会（Data monitoring committee, DMC），也可称为：数据安全监查委员会（Data safety and monitoring boards，DSMB）、数据和安全监查委员会（Data and Safety Monitoring Committee, DSMC），由申请人成立的具有相关专业知识和经验的人员组成的独立委员会，通过定期评估一项或多项正在进行的临床试验累积数据，评价试验的有效性和安全性。
        近年，创新药物/疫苗的临床试验逐渐开始应用独立的第三方数据监查委员会，主要是在一项临床试验中定期评估试验进程、安全性和主要疗效/有效性资料，并向申请人建议是否继续、决定是否调整或中止这些关键性试验或者修改试验方案，从而达到以下目的：1）保障受试者利益；2）确保试验的完整性和可信性；3）及时、准确地为临床领域提供研究结果信息。
        建议创新性疫苗的临床试验适时发挥DMC /DSMB /DSMC的作用，规范的行使职责，遵守事先制定的章程并作为工作指南。
        如果事先计划进行临床期中分析，应严格按照方案中规定的时间点或事件点进行分析，期中分析数据库锁定过程与最终分析的数据库锁定要求可以有所不同，但是所有数据库锁定的要求以及采取的步骤都应反映和记录在文件中，还应报告截止进行期中分析时的数据情况、时间情况及终点事件情况等。在期中报告时严格遵守DMC/DSMB /DSMC关于保密性的规定，按要求提供公开报告（open report）和封闭报告（closed report）。
        4.合同研究组织的管理
        注册申请人可以委托合同研究组织（Contract Research Organization,CRO）执行临床试验有关的工作和任务，此种委托应书面规定和明确外包的范围，签订有效合同。在临床试验管理过程中，申请人需对CRO进行即时有效的管理、沟通和核查，以保证其所提供的服务符合申请人的质量标准要求。
        CRO的责任应当是实施质量保证和质量控制。但临床试验的质量和保证数据真实可靠、完整性的最终责任始终在注册申请人。
        以上观点仅代表当前认识，欢迎业界和研究者交流探讨。
参考文献：
1. 药品临床试验质量管理规范（GCP）
2. 疫苗临床试验技术指导原则.
3. 预防性疫苗临床试验的不良反应分级标准指导原则．
4. 疫苗临床研究报告基本内容书写指南. .2005
5. 化学药物和生物制品临床试验的生物统计学技术指导原则． .2005
6. 生物制品质量控制分析方法验证技术审评一般原则. .2005
7. 药物临床试验生物样本分析实验室管理指南（试行）. .2011
8. 药物Ⅰ期临床试验管理指导原则. .2011
9. 临床试验数据管理工作技术指南. .2012
10. 关于试行药物临床试验信息登记的通知. .2012