山西省卫生厅关于印发《山西省卫生厅优质医院创建工作实施方案》的通知
晋卫医管[2011]19号
2011年7月7日
各市卫生局、厅直厅管医疗机构：
为贯彻深化医药卫生体制改革意见，根据
《卫生部关于开展优质医院创建工作的通知》（卫医管发[2011]44号）要求，我厅制定了《山西省卫生厅优质医院创建工作实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。有关工作建议和意见，请逐级反馈我厅医管处。
联 系 人：王 丹
联系电话：0351-3580501
传 真：0351-3580402
电子邮箱：sxyz3580615@163.com
附件1：山西省卫生厅优质医院创建工作实施方案
一、指导思想
深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，进一步加强医院内部管理，控制医疗费用过快增长，提高医院运行效率和服务水平，改善群众看病就医体验，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。结合卫生系统自身特点扎实开展“创先争优”和“三好一满意”活动，全面提高医院管理水平和医疗服务质量。
二、工作目标
通过创建工作，以点带面，推广经验，引导医院加强内部管理，提高运行绩效，全面提高各级各类医院管理水平和医疗服务质量，做到“安全上更有保障，质量上更加提升，成本上更为合理，效率上更加提高，服务上更为改善”，充分发挥医院公益性，提高患者满意度，逐步缓解人民群众看病就医问题，推动社会主义和谐社会建设。
从本方案发布至2012年3月，在全省范围初评确定5所“国家级优质医院”、15所“区域优质医院”和20所“优质县医院”候选医院名单报卫生部遴选。
三、组织机构
为切实做好优质医院创建工作，并取得预期成效，成立优质医院创建工作领导组：
组 长：高国顺
副组长：王 峻 省卫生厅副厅长
成 员：李和平 省卫生厅医疗服务监管处处长
刘 洋 省卫生厅医疗服务监管处副处长
仇美娟 省卫生厅医政处副处长
薛 平 省卫生厅医政处副处长
刘振保 太原市卫生局副局长
卢齐来 大同市卫生局副局长
赵健民 阳泉市卫生局副局长
原旭升 长治市卫生局副局长
戴建军 晋城市卫生局副局长
刘玉和 忻州市卫生局副局长
任建华 朔州市卫生局副局长
贾玉明 晋中市卫生局副局长
赵利宝 吕梁市卫生局副局长
王森武 临汾市卫生局副局长
吕栓过 运城市卫生局副局长
领导组职责：
1．组织领导全省开展优质医院创建工作，研究解决创建工作过程中的重要事项和重点问题；
2．审核确定推荐上报卫生部的候选医院名单；
3．其它重要事项。
领导组下设办公室，
办公室主任：刘 洋（兼）
办公室成员：王 丹、刘玉伟
办公室职责：
1. 组织制订优质医院创建工作方案、实施细则及相关要求，制定全省创建工作计划；
2. 指导各市、厅直厅管医疗机构开展创建工作；
3. 对各市推荐的和厅直厅管医院自荐的候选医院资料审核评价、组织现场抽查，并对创建重点工作进行督导；
4. 协助卫生部评审；
5. 其它相关事务性工作。
四、范围和主题
范围：全省各级各类非营利性医院，按照属地管理原则全部参加创建工作。
主题：以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率。
五、创建工作重点
按照医院基础状况服务水平能力（30%），推进公立医院改革、内涵建设情况（40%），医疗质量安全（20%），其他情况（10%）比例参照等级医院评审评价标准打分评价。对公立医院改革试点医院或有重大突出成绩者适当加分，对申报数据弄虚作假或有重大质量安全等问题的医院予以一票否决。主要从以下指标评价：
（一）医院基础状况服务水平能力
1. 门诊平均人次费用、出院平均人次费用、病床使用率、平均住院日、年门诊人次、年住院人次等主要医疗统计指标是否合理；
2. 重点学科、科研开展情况；
3. 人才梯队建设、人员结构是否合理；
4. 服务能力与医院级别、功能相符（重点查看：年度出院患者疾病谱前5位，住院患者死因前5位等指标）；
5. 开展省内领先水平以上新项目情况；
6．药品收入占业务收入的比例；抗菌药物占药品收入的比例控制情况；
7．医院经济运行主要指标；
8．医院设备设施配置是否合理、合规。
（二）推进公立医院改革、加强内涵建设情况
1.承担公立医院与基层医疗机构对口支持等政府指令性任务完成情况；
2.贯彻实施骨干医师培训项目情况；
3.坚持合理诊疗原则，严格控制医疗费用；
4.开展临床路径管理、单病种质量控制等工作情况；
5.推广优质护理服务情况；
6.优化诊疗环境和服务流程；
7.落实窗口服务规范；
8.开展预约诊疗服务或便民门诊服务情况；
9.开展医院志愿者服务活动；
10.执行院务、医务公开制度情况；
11.贯彻落实《病历书写基本规范》，定期开展病历点评活动，规范病历书写行为；
12.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，加强急诊科、重症医学科等重点科室的建设与管理，开展科学、合理、规范的医疗服务；
13.加快医院信息化建设；
14.有效调动职工积极性。
（三）医疗质量安全
1.医院和医务人员依法执业情况；
2.落实医疗核心制度；
3.严格医疗技术准入；
4.建立、健全医疗质量控制组织体系；
5.加强医患沟通，落实投诉管理办法，进行医院随访；
6.完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品管理制度；
7. 参加医疗责任保险，创建平安医院；
8. 严格执行“三坚持、三不准”，规范医务人员诊疗行为。
9. 推行医德考评制度，完善配套制度；
10. 重大医疗纠纷、过失、医疗质量安全事故发生上报处理情况。
（四）其他
1.积极完成政府指令性工作，开展公益性事业情况；
2.取得重大成绩或发生重大问题情况；
3.申报数据真实性、及时性。
六、实施步骤
（一）启动部署阶段（2011年6月-8月底）
省卫生厅印发创建工作实施方案和实施细则，对创建工作进行安排部署。各市组织辖区内相关医疗机构依照本方案，积极开展自建自评（名额附后），组织参加“国家级”、“区域”和“县级”优质医院评选活动；厅直医院按方案要求开展创建工作。
（二）督查评价阶段（2011年9月-12月）
省卫生厅组织对各市推荐和厅直自荐候选医院的创建工作进行抽查和检查，对重点内容落实情况督查、评价。
（三）遴选推荐阶段（2012年1月-3月）
省卫生厅根据督查评价结果，对候选医院综合评价遴选，确定拟向卫生部推荐的国家级优质医院、区域优质医院和优质县医院候选名单。
六、工作要求
（一）提高认识，加强领导。开展创建工作是推进公立医院改革试点工作，落实三年重点任务的重要举措和载体。各级卫生行政部门和各级各类医院要高度重视，统一思想，明确目标，加强组织领导，狠抓各项内容和要点的落实。
（二）结合实际，突出重点。各市、各医院要按照方案总体要求，结合实际紧紧围绕“以病人为中心”和坚持医院公益性，加强医院内部管理，改善群众就医服务、持续改进医疗质量，推行控制医药费用，加快医院信息化建设，加强医疗安全质量监管等，努力达到安全更有保障，成本更为合理，效率更加提高。
（三）加强督导，确保实效。
各市要加强指导检查，注意收集反映医疗质量、医院效率和诊疗水平的数据信息，利用信息化手段和统计学方法进行科学分析、综合比较，确保创建工作取得实效。
附件2：各市卫生局优质医院推荐名额分配表
（单位：所）
| 各 市 |
国家级优质医院 |
区域优质医院 |
优质县医院 |
| 厅直医院 |
3 |
3 |
|
| 太原市 |
1 |
1 |
1 |
| 大同市 |
1 |
1 |
1 |
| 朔州市 |
|
1 |
1 |
| 忻州市 |
|
1 |
2 |
| 阳泉市 |
|
1 |
1 |
| 晋中市 |
|
1 |
2 |
| 吕梁市 |
|
1 |
2 |
| 长治市 |
|
2 |
2 |
| 晋城市 |
|
1 |
2 |
| 临汾市 |
|
1 |
3 |
| 运城市 |
|
1 |
3 |
| 合计 |
5 |
15 |
20 |
合计：国家级优质医院5所，区域优质医院15所，优质县医院20所。
浙公网安备33011002015279
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