青海省人民政府办公厅关于印发进一步做好合理支出医疗费用意见的通知

青海省人民政府办公厅关于印发进一步做好合理支出医疗费用意见的通知

青政办[2013]259号

2013年9月25日

各市、自治州人民政府，省政府各委、办、厅、局：

　　《关于进一步做好合理支出医疗费用的意见》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　关于进一步做好合理支出医疗费用的意见

　　（2013年9月）

　　为了控制医疗费用过快增长，规范和引导医疗卫生机构的医疗行为，现就进一步做好医疗费用的合理支出提出如下意见。

　　一、总体要求
　　为确保医保经费合理支出，降低医疗成本，合理控制医疗费用增长，切实维护广大群众健康权益。各级政府，各地医保经办机构、各级医疗卫生机构，要把控制医疗费用不合理增长作为推进医改的重要内容，加强领导，强化措施，协同配合，规范行为，加强监管，确保把医疗费用合理支出工作落到实处。

　　二、控费指标
　　控制医疗费用不合理增长的指标主要包括：医疗总费用、医保基金支付费用、门诊和住院次均费用、住院率、转院率、自费医疗费用占总医疗费用的比例、出入院诊断符合率、药品收入占医疗总收入的比重、出院患者平均住院日等。
　　（一）严格控制医疗费用增长。各级医疗卫生机构将当年的医疗总费用、医保基金支付费用、门诊和住院次均费用控制在前三年平均水平，同时综合考虑物价增长等因素。严禁分解门诊人次和住院人次。
　　（二）严格控制住院率和转院率的增长。结合前三年各地在不同医疗机构的住院率和转院率，将当地居民住院率和转院率控制在前三年平均水平。
　　（三）严格控制自费医疗费用占总医疗费用的比例。城乡居民在三级、二级及以下医疗机构住院费用的自费医疗费用占总医疗费用的比例分别控制在10%和5%以内，超出部分由医疗卫生机构承担，严禁将住院自费费用转入门诊记账。
　　（四）严格控制出入院诊断符合率。二级及以上医疗机构出入院诊断符合率不低于95%，一级及以下医疗卫生机构不低于90%。
　　（五）严格控制药品收入占医疗总收入的比重。三级和二级综合医疗卫生机构药品收入占医疗总费用的比例分别控制在45%和50%以内，中（藏、蒙）民族医疗卫生机构控制在55%以内。
　　（六）严格控制平均住院日。三级、二级和一级及以下综合医疗卫生机构平均住院日分别控制在12天、9天和6天以内，中藏（蒙）医疗机构适当放宽。

　　三、控费措施
　　（一）进一步完善住院分级诊疗审批制度。各级医保经办机构和医疗卫生机构要严格执行《青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》（附后）。
　　（二）全面推行支付方式改革。2013年底，各级人力资源和社会保障部门要做好基本医疗保险支付方式改革工作，完成统筹区域内定点医疗卫生机构总额控制的实施方案，各级政府，各级医疗机构要严格履行总额控制协议，按协议兑现考核奖惩。各级医保经办机构要完成与各级医疗卫生机构的沟通、协商、确认等相关工作，做好与各级财政衔接落实年度预算安排工作。2014年1月1日全面推行支付方式改革工作，实现“三个覆盖”，即覆盖全省所有医疗卫生机构、覆盖所有病种、覆盖城镇职工医保和城乡居民医保。
　　（三）统筹地区内医保基金调剂使用。在统筹地区内，各地根据医保基金运行情况，可将城乡居民医保门诊、住院统筹基金（含新农合风险基金）调剂使用，在调剂前需报同级政府批准。大病医疗保险基金经省级相关部门协商后，可调剂使用。
　　（四）制定高值医用耗材最高限价并实行集中招采。对使用量大、适用范围广和价格高的高值医用耗材实行省级集中统一招标采购；对使用量小且价格高的高值医用耗材由省级价格管理部门和省卫生计生委协商，参照全国平均水平实行最高限价。由省卫生计生委在12底前争取完成第一批高值医用耗材招采工作，省发改委在11月底前公布执行第一批限价标准。
　　（五）适当调整相关政策。各地区根据医保基金收支情况，在政策规定允许的前提下，适当调整本统筹区域城乡居民基本医疗保险政策，如调整诊疗项目自付比例、乙类药品自付比例、增加转省外就医患者医疗费用政策范围内自付比例等，合理支出医保基金。
　　（六）进一步加强医保基金的管理。各级医保经办部门要加强医保基金的日常管理，成立专门医保基金控费机构，加强对不合理医疗费用的监管，实行向同级政府和省级主管部门定期通报制度；各级医疗机构要加强内部管理，规范医疗行为，严格执行与医保经办部门各项工作协议，确保控制医疗费用不合理增长工作顺利、有序开展。

　　各地区，各级医保经办机构、各医疗机构要严格落实控费指标和措施，各相关部门要加大督导检查力度，确保各项控费指标和措施的落实，对严重违规的地区、医疗卫生机构要实行严格的处罚措施，按一定比例扣减医保基金的额度，具体办法由省人力资源和社会保障厅牵头，会同省卫生计生委、省财政厅制定。

　　附件：青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度

　　为确保我省城镇职工和城乡居民基本医疗保险（以下简称“职工和城乡居民医保”）制度规范运行，切实减轻参保城镇职工和城乡居民（以下简称“参保职工和居民”）医疗费用负担，引导参保职工和居民合理选择医疗机构就诊，使职工和城乡居民医保基金更加合理、安全、平稳运行，参照国家有关要求制定本制度。

　　一、总体要求
　　实行分级诊疗制度，是落实“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”机制，实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症不出省”的一项重要措施，是强化基金支出管理，降低参保职工和居民医药费用负担的一项重要举措。职工和城乡居民医保经办机构和定点医疗机构要切实加强政策宣传，使参保职工和居民住院流向趋于合理，要严格执行职工和城乡居民医保分级诊疗制度，建立健全工作制度，确保分级诊疗制度得以规范、有效落实。

　　二、分级诊疗和转诊程序
　　（一）分级诊疗和转诊基本程序。参保患者需住（转）院，应在统筹地区内遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构（首诊医疗卫生机构）→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。无乡镇中心卫生院或社区卫生服务中心的乡镇（社区），由统筹地区或县（市、区）经办机构根据实际确定参保职工和居民住院首诊医疗卫生机构，原则上可在统筹区域内自主选择定点医疗机构住院。在统筹区域外住院治疗，须经相应的医疗机构认定且通过职工和城乡居民医保经办部门审批。
　　（二）转诊审批程序。参保职工和居民在首诊医疗卫生机构就诊，经医生确认无法诊治的疾病，首诊医疗卫生机构出具《青海省职工和城乡居民医保分级诊疗审批表》（以下简称《审批表》），并经乡镇卫生院院长或社区卫生服务中心主任签字、单位盖章后转往二级医疗卫生机构。
　　在二级医疗卫生机构无法救治的疾病，由二级医疗卫生机构出具《审批表》，经二级医疗卫生机构主管院长签字、单位盖章，经县（区、市）级职工和城乡居民医保经办机构审批出具《审批表》后转往三级医疗卫生机构（《审批表》见附件）。
　　（三）特殊情况住院审批程序。离退休定居内地，省内异地居住，县、乡（社区）医疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者，参保的异地就读大学生，参保的外地务工农民工，参保职工和居民在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者可以先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗。患者或其家属应在72小时告知当地职工和城乡居民医保经办机构，并在7个工作日内由家属凭医生开具的急诊（或病重、病危）通知书到统筹地区职工和城乡居民医保经办机构办理备案和审批手续。
　　（四）省外住院转诊审批程序。对于在省内无法救治的疾病，由三级甲等定点医疗机构出具《审批表》，并经本统筹地区职工和城乡居民医保经办部门审批后出省治疗。实行省外转诊患者个人需先承担符合规定医疗费用10%。
　　（五）实行双向转诊制度。转入上一级医疗卫生机构的患者，对诊断明确，经治疗病情稳定，可在下一级医疗卫生机构进行治疗和康复的，应转回下一级医疗卫生机构。

　　三、管理制度
　　（一）实行首诊负责制和转诊审批责任制。各级定点医疗机构要负责辖区内参保职工和居民住院首诊治疗，明确转诊审批责任，转诊患者名单定期报统筹地区职工和城乡居民医保经办部门备案。各级医疗卫生机构要认真登记参保职工和居民转诊转院基本情况、转诊原因、转诊医生和审批人，对转出病人要逐一登记以备核查。
　　（二）加强定点医疗机构分级诊疗和转诊管理。二级、三级医疗卫生机构在接收参保患者住院时，有责任要求患者首先出具《审批表》，之后办理住院手续。特殊、急、危、重症患者除外。
　　（三）严格控制转诊率和平均住院日。能开展住院业务的乡镇一般卫生院转诊率不得超过60%；乡镇中心卫生院转诊率不得超过55%；二级医疗机构转诊率不得超过10%；三级医院省外转诊率不得超过5‰。三级、二级和一级及以下医疗卫生机构平均住院日分别控制在12天、9天和6天以内，中藏（蒙）医疗机构适当放宽。各级卫生行政部门要将医疗卫生机构转诊率和平均住院日列入绩效考核指标体系，加强管理。对特殊、急、危、重症参保患者，各级医疗卫生机构、各地医保经办机构要简化手续、提高办事效率，方便患者就医。
　　（四）实行医保资金结算联审制度。各级职工和城乡居民医保定点医疗卫生机构在定期审核结算医保基金时，要同时将转诊转院病人的《审批表》一并审查。对无《审批表》职工和城乡居民医保经办机构不予支付定点医疗卫生机构结算报销的医疗费用。
　　（五）实行违规处罚制度。凡职工和城乡居民医保定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保职工和居民转诊转院义务，致使参保住院职工和居民未及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成参保职工和居民未按规定享受医保报销的，予以通报批评，情节严重的取消其职工和城乡居民医保定点医疗机构资格。
　　（六）健全转诊信息报送制度。各级医疗卫生机构要定期汇总转诊病人情况，每季度就转出病人病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作，并形成转诊情况分析报告，各市（州）卫生行政部门每季度将统筹地区转诊情况报省医改办、人力资源和社会保障厅。各统筹地区经办机构应定期公布各定点医疗机构转诊病人流向，定期对各定点医疗机构转诊登记汇总情况进行检查。

　　本制度从2013年10月1日起实施。

　　附件：青海省职工和城乡居民医保分级诊疗转院审批表

　　No：□□□□□□□□□□□□□□

　　兹有---_________________市（州）_________________县（市、区）________________乡镇（社区）__________村（居委会）职工、居民）（职工只填单位名称）（男，女），民族________，年龄_______岁，医保证号（1.职工医保2.新农合3.居民医保）：______________身份证号：______________________。由于我院（填写转诊原因序号）_____________，建议转往____________医院治疗，请予以接洽为盼。

　　科室主任签名：______院长签名：______；定点医疗机构（盖章）

　　医保经办部门审批人签名：__________；医保经办机构（盖章）

　　（转诊原因：1.条件有限，无法治疗，转入上级医院。2.急、危、重症直接转入上级医院。3.患者要求转入上级医院）

　　年　　月　　日