天津市人民政府办公厅转发市民政局关于推进我市医疗卫生与养老服务相结合实施意见（试行）的通知

天津市人民政府办公厅转发市民政局关于推进我市医疗卫生与养老服务相结合实施意见（试行）的通知

津政办发[2016]102号

2016年11月25日

各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：

　　市民政局拟定的《关于推进我市医疗卫生与养老服务相结合的实施意见（试行）》已经市人民政府同意，现转发给你们，请照此执行。

　　关于推进我市医疗卫生与养老服务相结合的实施意见（试行）

　　市民政局

　　为贯彻落实《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》（国办发[2015]84号）、《民政部卫生计生委关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》（民发[2016]52号）、国务院医改办等七部门《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发[2016]1号）和国家卫生计生委办公厅、民政部办公厅《关于印发医养结合重点任务分工方案的通知》（国卫办家庭函[2016]353号）等文件精神，进一步推进我市医疗卫生与养老服务相结合，现提出如下实施意见：

　　一、总体要求
　　（一）基本思路。以满足人民群众日益增长的多层次、多样化健康养老服务需求为目标，以“居家为基础、社区为依托、机构为补充”的养老格局为依托，以分类有序推进医养结合为着力点，采取政府主导、政策引导、资源整合、多方参与等措施，着力解决老年人养护与健康管理、常见病就医用药、医护人员不足、护理保险制度建设等突出问题，有效促进医疗卫生资源与养老服务对接，切实提高健康养老服务质量和水平。
　　（二）实施原则。
　　1.政府主导，社会参与。发挥政府在规划、政策、监督等方面的主导作用，引导社会力量广泛参与医养结合。
　　2.科学规划，合理布局。科学制定医养结合服务体系建设规划。根据养老服务机构和医疗卫生机构分布，规划医养结合工作布局。
　　3.资源共享，优势互补。加强养老机构与医疗机构有效衔接，实现养老和医疗康复资源共享，提高资源使用效益。
　　4.因地制宜，精准实施。从实际出发，创新医养结合服务模式，为老年人提供就近就便、快捷实惠的医疗卫生服务。

　　二、目标任务
　　基本目标：到2017年，家庭医生为居家老年人签约服务达到120万人，养老机构内设医疗机构或与医疗机构签约服务80%以上。到2020年，在居家、社区和机构三个层面，基本实现家庭医生为有需求的老年人提供基本医疗服务，城乡社区医养结合网络服务功能全面覆盖，养老机构和医疗卫生服务机构服务优势有效对接，形成具有天津特色的医养结合模式。
　　主要任务：
　　（一）重点推进居家层面医养结合。
　　1.推进家庭医生签约服务。开展家庭医生为老年人签约服务，为居家老年人建立健康档案，到2017年完成签约120万人，到2020年实现签约服务制度全覆盖，形成长期稳定的契约服务关系，为居家老年人提供基本公共卫生服务、社区基本医疗服务和健康管理服务。为城乡老年人每年体检一次，对患有高血压、糖尿病老年人每季度随访一次。
　　2.开展个性化健康管理服务。在为居家老年人建立健康档案等基本公共卫生服务基础上，针对老年人健康状况和需求，由家庭医生团队根据服务能力，提供康复指导、家庭护理等个性化健康管理服务。到2020年，老年人健康管理率达到70%以上。
　　3.做好家庭病床服务。为行动不便且有特殊需求的老年人建立家庭病床，对脑血管病导致偏瘫等疾病，由具有家庭病床服务资质的医疗保险定点机构提供上门服务，所发生的医疗费用符合本市医疗保险规定的，由医疗保险基金支付。
　　（二）着力促进社区层面医养结合。
　　1.强化城乡基层医疗机构社区服务功能。发挥社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院和村卫生室的专业优势，提升基层医疗服务能力和水平，扩大服务范围，为社区老年人提供就近、快捷的医疗服务。
　　2.医疗卫生服务进入社区养老服务设施。鼓励基层医疗机构在老年日间照料中心、托老所、农村幸福院等社区养老服务设施设置服务站点或签约服务，由签约的家庭医生团队为设施内老年人提供健康指导和基本医疗服务。探索推广远程医疗、移动医疗等多种社区医疗卫生服务模式。
　　3.养老机构向社区延伸服务。发挥医养结合的养老机构专业照护优势，开办社区小型连锁养老机构，承接老年日间照料中心运营，为老年人提供延伸服务。
　　（三）全面提升机构层面医养结合。
　　1.兴建一批老年养护院。支持各类主体新（改）建老年养护院，收住失能老年人。全市新增老年养护床位1000张以上。
　　2.拓展医疗机构老年护理康复服务功能。鼓励有条件的医疗机构兴办老年护理院和康复医院，二级以上综合医院开设老年病科，提高老年病学科建设，做好老年病防治和康复护理相关工作。80%以上的医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道。
　　3.拓展养老机构医疗服务功能。养老机构可根据服务需求和自身能力，按相关规定申请开办老年病医院、康复医院、护理院、中医医院等，也可内设或引入医务室、护理站。
　　4.养老机构与医疗机构签约合作。养老机构与周边的医疗卫生机构开展多种形式的协议合作，2017年签约80%以上（含内设医疗机构）。医疗卫生机构为养老机构开通预约就诊绿色通道，为入住老年人提供医疗巡诊、健康管理、保健咨询、预约就诊、急诊急救、中医养生保健等服务。

　　三、政策措施
　　（一）简化审批程序。养老机构申请内设医疗机构和医疗机构申请内设养老机构，按国家有关规定优先受理和审批。
　　（二）支持家庭医生签约服务。完善家庭医生绩效管理制度，调动家庭医生签约服务积极性。
　　1.加强基层医疗服务力量。根据需要合理核定基层医疗卫生人员编制，统筹安排、动态调整。积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，作为家庭医生在基层提供签约服务。对基层医疗卫生机构服务力量不足的，可通过政府购买服务方式，解决相关费用，落实有关服务任务。
　　2.强化签约服务医务人员的绩效激励。进一步完善绩效工资制度，建立符合基层医疗服务实际的薪酬分配制度，体现医务人员多劳多得、优绩优酬。
　　3.有效防范入户医疗服务风险。探索社区、居家医疗风险防范机制，逐步为全科医生服务团队中入户服务的医护人员投保医疗责任险和入户人身安全险，有效保障入户医生和老年人双方权益、降低服务风险。
　　4.发挥社工协调入户服务作用。鼓励社区居委会统筹安排社区工作者等非卫生专业人员，发挥组织协调作用，积极参与家庭护理等入户服务工作。
　　（三）加大医保扶持力度。
　　1.加大医养结合机构医保扶持力度。养老机构内设的医疗机构，符合基本医疗保险服务协议定点管理条件的，优先纳入医保协议定点管理；经认定的开展医养结合的定点医疗机构，在医疗保险基金分配上，给予政策倾斜。
　　2.保证家庭医生服务的医保支付。家庭医生为居家老年人提供上门服务的医疗服务项目，符合本市医疗保险规定的，纳入医疗保险支付范围。对患糖尿病、高血压、精神病等需要治疗的老年人，开具长期处方的纳入医保报销范围。
　　3.落实结算便利措施。参保老年人在各类定点医疗机构就医诊疗发生的医疗费用，实行刷卡就医、联网结算，个人只需承担医保报销后应由本人负担的部分。对于特殊情况垫付费用的，可按照延迟刷卡结算方式报销，减轻参保老年人垫付医疗费压力。
　　4.探索建立长期护理保险制度。探索多元化的保险筹资模式，保障老年人长期护理服务需求，分担居民和家庭护理费用经济风险，为医养结合提供长期的基础性制度保障。

　　四、组织实施
　　（一）切实加强组织领导。建立天津市推进医养结合工作协调机制，市卫生计生委、市民政局、市人力社保局、市财政局、市发展改革委等部门要密切配合，统筹协调推动此项工作。各区要高度重视，把推进医养结合工作摆在重要位置，纳入深化医药卫生体制改革和促进养老、健康服务业发展的总体部署。建立医养结合工作督查机制，定期开展督促检查。建立评估、考核和奖惩机制，采取政府组织、第三方评估等多种方式，对医养结合重点工作进行评估考核，并纳入绩效考核目标任务。
　　（二）严格落实目标任务。市卫生计生委、市民政局牵头，各相关部门按照责任分工，制定实施细则和具体工作方案，加强协同配合，完善和落实相关优惠扶持政策，共同推进医养结合。各区县人民政府要在养老服务设施建设和基层医疗机构人员、经费及薪酬上提供保障，及时解决医养结合出现的问题，切实落实相关任务。
　　（三）强化培训服务管理。各区县人民政府和民政、人力社保、卫生计生部门要加大养老专业服务人才的培训力度，加强对各类养老服务机构中执业医生、护士、管理人员和养老护理员的培训，不断提高医养结合服务保障水平。要加强对基层医疗机构的指导和监管管理，严格落实国家和我市有关标准规范，推动医养结合服务标准化、规范化，探索具有天津特色的医养结合新路子。

　　附件1：推进家庭医生签约服务实施方案

　　为落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发[2015]70号）、《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》（国办发[2015]84号）和国务院医改办等七部门《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发[2016]1号）要求，发挥政策引导作用，加快推进家庭医生签约服务，为建立分级诊疗制度奠定基础，促进医疗服务和养老服务相结合，制定本方案。

　　一、工作目标
　　推进家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、高血压患者、糖尿病患者、脑卒中患者、残疾人、结核病和严重精神障碍患者等重点人群。2017年全市家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约覆盖率达到60%以上，其中签约老年人120万。到2020年基本实现制度全覆盖，形成长期稳定的契约服务关系。

　　二、主要内容
　　（一）明确签约服务主体。
　　1.家庭医生为签约服务第一责任人。包括基层医疗卫生机构注册全科医生以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。引导公立医院和中级以上职称退休临床医师，依托基层医疗卫生机构为平台提供签约服务。逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。有条件的区可探索符合条件的非政府办医疗卫生机构提供家庭医生签约服务。
　　2.实行团队签约服务。家庭医生团队（以下简称团队）主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师组成，区域医联体内医院应选派医师与团队建立固定协作关系，提供技术支持和业务指导。一般由家庭医生任团队长，负责团队成员任务分配和管理，基层医疗卫生机构要明确团队工作任务流程、制度规范和成员职责分工，其他专科医师和卫生技术人员要与团队紧密配合。
　　3.签订服务协议。根据服务半径和服务人口，合理划分团队责任区域，实行网格化管理。居民或家庭自愿选择1个团队签订服务协议，原则上签约人数与团队配比为1000至1500:1，重点与老年人和慢性病人等人群签约。签约周期原则上为1年，期满后居民可续约或选择其他团队签约。引导居民就近签约，倡导以家庭为单位签约。
　　4.鼓励组合式签约。加强医院和基层医疗卫生机构对接，各区可引导居民在与团队签约的同时，自愿选择1所三级医院和1所二级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊；在组合之外就诊，应当通过家庭医生转诊。同时，积极探索医保经办机构与团队签订服务协议，根据签约医保人员人数，将医保资金划拨已签约的基层医疗机构，实行按人头付费制度。
　　（二）优化签约服务内涵及措施。
　　1.签约服务内容。为居民提供基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理服务，体现综合、连续和防治融合。
　　（1）基本医疗服务。主要涉及常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，专业就医路径指导，转诊预约，医药咨询等。
　　（2）基本公共卫生服务。免费提供国家和本市基本公共卫生服务项目。
　　一是建立规范化居民电子健康档案并动态管理更新，逐步向签约居民提供本人健康档案查阅服务。
　　二是每年为签约居民进行1次全面健康状况评估，结合居民实际开展健康监测并制定有针对性的管理方案。提供出院患者后续健康管理服务。
　　三是采取社区课堂、自我健康管理小组、微信平台等多种方式，开展有针对性的健康教育与健康促进，提高居民健康素养。
　　四是围绕重点签约对象，设定老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍和结核病5个健康管理服务包，组合或分别提供健康体检、疾病随访、用药和生活方式指导等服务。各区可结合实际扩展服务包类别。
　　（3）个性化健康管理服务。
　　一是家庭病床服务。对脑血管病导致偏瘫等患者提出建立家庭病床申请的，经社保经办机构审核通过后，基层医疗卫生机构负责建立家庭病床。
　　二是特需上门服务。对居民提出临时申请且家庭环境适宜开展服务的，双方签订临时补充协议，可提供家庭护理等上门服务。
　　三是其他服务。根据居民需求和服务能力，可提供康复指导、中医药“治未病”、远程健康监测服务。
　　2.签约服务优惠措施。
　　（1）实施全程健康管理服务。为签约居民提供健康评估、个人和家庭健康教育、健康咨询与指导、疾病筛查、慢性病连续管理、转诊跟踪、社区康复等综合、连续的健康管理服务。
　　（2）实行预约门诊服务。基层医疗卫生机构为签约居民设立预约门诊，预约时段享受优先就诊。
　　（3）优先转诊预约和检查。给予家庭医生预留一定比例的上级医院专家号、预约挂号、大型设备检查和床位资源，二级以上医院建立绿色转诊通道，经转诊优先就诊检查和住院。对从基层医疗卫生机构向上级医院转诊的患者给予优惠。
　　（4）药品便捷服务。做好基层医疗卫生机构和二级以上医院用药衔接，优先保障签约居民需求。家庭医生对签约慢性病患者可开具长期药品处方，单次配药量可达30天。
　　（三）健全签约服务收付费机制。团队为居民提供签约服务，根据签约人数按年收取签约服务费，由基本公共卫生服务经费、基本医疗保险基金和个人分担，具体标准和分担比例按程序核定。鼓励有条件的区增加签约服务补贴，对团队予以资金支持。基本公共卫生服务费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。基本医疗服务费用按本市基本医疗保险政策规定予以报销。家庭病床服务费用符合本市基本医疗保险规定的，由医疗保险基金支付。
　　合理提高家庭病床建床费和家庭病床巡诊费标准。相关价格标准由市发展改革委会同市卫生计生委制定。为居民提供临时上门服务，按特需服务项目，执行市场调节价，由基层医疗机构自主制定，基层医疗卫生机构要将协议价格在机构内公示，并在服务前向居民明示确认。除规定服务费用外，不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按有关规定收取费用。

　　三、保障措施
　　（一）充实基层医疗卫生机构力量。依据辖区常住人口、承担任务量以及居民需求等因素，合理核定基层医疗卫生机构编制总量，核定数量应按照我市基层医疗卫生机构设置和编制标准实施，实行统筹安排、动态调整。
　　（二）完善基层收入分配机制。各区要建立基层医疗卫生机构绩效工资水平正常增长机制，在保证区财政投入不降低的前提下，各区要按照多劳多得、优绩优酬的原则，结合实际对各单位绩效工资总量逐一进行核定，总量应与其提供的医疗服务数量和质量挂钩。允许基层医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，收支结余可纳入人员分配。
　　基层医疗卫生机构可采取在绩效工资总量内设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。家庭医生签约服务费作为团队绩效工资以外的工作报酬，多签多得，优绩优酬，要将不低于70%的签约服务费用于团队成员内部分配，使家庭医生通过提供优质签约服务合理提高收入水平。
　　（三）完善综合激励政策。将优秀签约医生纳入各级政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的职业吸引力。适度放宽基层医疗卫生人员招录政策，完善基层卫生专业技术人员职称评审体系，在职称晋升和岗位聘用中给予政策倾斜，增加中高级岗位比例，将签约服务评价考核结果作为相关人员职称晋升的重要因素。建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导与团队成员定期到临床教学基地进修制度。为签约基层医务人员投保医疗责任险和医疗意外险。
　　（四）加强技术支持。整合二级以上医院的检查检验、医学影像、消毒供应等资源，向基层医疗卫生机构开放。二级以上医院指定专门科室对接家庭医生转诊，建立转诊绿色通道，指导家庭医生做好接续管理。各级财政对签约服务必需设施设备予以支持，有条件的区可为团队配备统一着装、诊疗装备、交通工具等。
　　（五）加强医保政策支持。结合家庭医生签约服务工作开展情况，适度加强对签约基层医疗机构医保额度倾斜，在年底清算调整过程中，综合考虑服务数量、服务能力的增长因素，给予合理调整。对签约居民在基层医疗机构就医，医保继续实行差异化支付政策。参保人员因病情需要转诊转院的，门诊、门诊特定病种、住院起付线连续计算。基层医疗机构药品报销范围扩大到基层医疗保险药品目录中的品规。基层医疗机构医师根据病情需要开具的“长处方”，基本医保予以支付。医师开展多点执业的，医保管理部门及时维护医保服务医师多点执业信息，保证其能够在各执业地为参保人员提供医保服务。
　　（六）加强绩效考核监督。建立签约服务评价考核指标体系和多方考核机制，并开展定期考核。对签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制等情况进行综合考核，结果向社会公开，并与经费拨付和绩效分配挂钩。建立考核惩处机制。建立签约反馈评价体系，反馈评价情况及时向社会公开，作为团队绩效考核的重要依据和居民选择团队的重要参考。将二级以上医院参与签约支持服务纳入公立医院目标管理、院长年度和任期考核范围。
　　（七）加强信息化支撑。构建完善的区域医疗卫生信息平台，实现健康档案、电子病历和检验报告等信息共享和业务协同。完善市级社区卫生信息化系统功能，支持有条件的区研发签约绩效考核系统。通过远程医疗、移动互联网等方式，搭建二级以上医院医师与家庭医生、家庭医生与签约居民之间的技术交流和服务平台。

　　四、组织实施
　　（一）加强组织领导。各区要在本方案印发后30日内出台实施细则，加强组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制，确保各项任务落实到位。
　　（二）强化分工协作。市和区相关部门要切实履行职责，加强分工协作，合力推进家庭医生签约服务。发展改革部门要做好签约服务价格的相关工作。财政部门要统筹核定基层医疗卫生机构的各项补偿资金，落实人员培训、必需设施设备配备的经费补助。人力社保部门要建立有利于分级诊疗和家庭医生签约服务的基本医疗保险支付政策和人事政策。卫生计生部门要牵头制定服务标准规范和考核评价体系，切实承担工作组织和协调职能，统一调配医疗卫生资源，加强对签约服务行为的监管。
　　（三）加强督导评估。市和区要建立定期调研督导机制，及时研究解决出现的问题和困难，总结推广典型经验和做法。加强家庭医生签约服务相关监测、评估、培训等工作。
　　（四）做好舆论宣传。要充分发挥街道、社区力量作用，采取多种形式宣传家庭医生签约服务，重点突出便民、惠民、利民的特点。大力宣传家庭医生先进典型，增强职业荣誉感，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。

　　附件2：基本医疗保险支持医养结合发展的政策措施

　　为加快推进我市医疗卫生和养老服务结合发展，保障老年人健康养老服务需求，根据《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》（国办发[2015]84号）和《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发[2016]17号）及有关规定，制定基本医疗保险（以下简称基本医保）支持医养结合发展的政策措施：

　　一、扶持建立家庭病床
　　按照本市家庭病床设立条件的有关规定，开展医养结合的医疗机构、养老机构内设的医疗机构，具备家庭病床服务资格的，可以申请建立家庭病床。参加职工医保的，发生的医疗费用，报销比例在住院报销比例基础上提高2个百分点，即在职人员报销87%，退休人员报销92%；参加居民医保的，按照住院报销比例执行。
　　建立家庭病床的病种范围是：患有糖尿病伴有冠心病等严重合并症、脑血管意外及其后遗症、慢性肾病、肝硬化伴腹水或有其他严重合并症、恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病、脑血管病导致偏瘫的60岁以上行动不便老年人。

　　二、优化医保费用结算方式
　　老年人在养老机构内设的定点医疗机构就医，发生的医疗费用直接联网刷卡结算，个人只承担应由本人负担的医疗费用，其余费用由医保经办机构按照规定结算。因故发生的垫付医疗费用，可通过医疗机构上传住院信息、延迟刷卡结算、就近到社会保险基金管理分中心或劳动保障服务中心申报报销等措施，方便快捷办理。

　　三、调整医保基金给付额度
　　根据本市基本医保基金总额管理的规定，按照比重分配原则，医保经办机构在进行医保基金预算分配过程中，对于经认定的开展医养结合的定点医疗机构，在基金总额预算管理的前提下，经考核完成规定服务指标的，可适当调整医保基金给付额度。

　　四、改进基本医保付费方式
　　根据糖尿病门诊特定病种按人头付费和基本医保按病种付费试点的有关规定，开展医养结合的医疗机构可以实施糖尿病门诊特定病种按人头付费制度；对于临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的住院病种，以及适宜实施日间手术的病种，可优先实行按病种付费。

　　五、扩大医保药品报销范围
　　老年人在基层医疗机构或养老机构内设的医疗机构就医，其药品报销范围由2000余种扩大到基本医保药品目录中的8800余种。对于患糖尿病、高血压、精神病等慢性疾病的老年人，使用规定种类的药品的，可延长供药周期到30天用量，医保经办机构按照规定报销。

　　六、引导老年人有序就医
　　加大政策宣传引导力度，老年人在不同级别医疗机构就医的，基本医保按现行政策继续实行差别化报销，在基层医疗机构就医的报销水平明显高于二、三级医疗机构。老年人因门诊、门诊特定病种、住院转诊转院治疗的，起付标准连续计算。

　　七、放宽医保定点条件
　　养老机构内设的医疗机构申请定点的，按照本市基本医保定点服务机构协议管理和新增定点评估有关规定，可适当缩短医疗机构执业年限要求，简化办事流程，提升服务效能，确保老年人在养老机构及时就医报销。

　　八、支持医师多点执业
　　开展医养结合的基层医疗机构、养老机构内设医疗机构，需要开展医师多点执业的，医保经办机构依据医疗机构提供的信息，及时建立医保服务医师工作站，保证其能够在相应执业地和执业期间，为参保人员提供医疗服务，并按照执业地医疗机构对应的医保政策报销。

　　九、开展康复医疗，扩大康复范围
　　医疗机构开展康复管理的，医保管理部门在专业人员资格和康复病种的确定、康复机构标准化和管理信息化建设等方面给予支持，并将符合条件的康复项目纳入基本医保报销范围。逐步细化扩大基本医保康复项目支付范围，并优先在取得医疗康复资质的医养结合的医疗机构开展康复医疗。

　　十、探索建立长期护理保险
　　为适应人口老龄化形势发展需要，满足老年人护理需求，研究建立针对老年人的长期护理保险制度，保障老年人长期护理服务需求，减轻护理经济负担。