| 审评二部 张晓东 裴小静 笪红远
细菌性阴道病（Bacterial Vaginosis，BV）是指由于阴道内微生态平衡失调，阴道加德纳菌（Gardnerella Vaginalis，GV）和厌氧菌过盛生长，乳酸杆菌受抑制所引起的一种无阴道黏膜炎症表现的综合征。过去由于未能分离和证实细菌性阴道病的主要病原体，将此种类似阴道炎的阴道病归属为非特异性阴道炎；后来研究发现多数（约90%） 过去所谓的非特异性阴道炎患者，阴道分泌物涂片或细菌培养证实为阴道嗜血杆菌（Hemophilus Vaginalis）感染，故将之命名为阴道嗜血杆菌性阴道炎（Hemophilus Vaginitis）；后来研究又证实这类细菌确属致病菌，可引起类似阴道炎的病变，但其生物特征与嗜血杆菌不尽相同，因而命名为“Gardnerella Vaginalis”（阴道加德纳菌 GV），故又改称此病为加德纳菌性阴道炎。但由于GV并不是导致该病的唯一病原体，在发病过程中尚有其他厌氧菌和支原体等起作用；另外此病的炎性表现并不明显，分泌物中白细胞稀少。因此，在Easman和Ison的提议下，于1984年在瑞典斯德哥尔摩国际会议上正式命名为细菌性阴道病。
BV临床表现有白带增多并散发异味等，给患者生活带来不便，易造成精神负担。且无论是否有临床症状，均可合并多种并发症，如早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、产褥期感染、低体重新生儿、子宫颈癌和宫颈表皮不典型增生等，且可增加HIV的易感性。目前研究表明，BV的病原体主要是阴道加德纳菌(GV)、厌氧菌（主要是动弯杆菌）、支原体以及大肠杆菌、粪肠球菌、链球菌等。其主要发病机理包括阴道优势菌群的变化、阴道生化成分的改变、BV相关菌群及其代谢产物增加、局部黏膜免疫因素和性活动，以及生殖激素、内分泌紊乱性疾病、全身或局部使用抗生素等都可以影响阴道内环境，破坏宿主防御机制，导致阴道内菌群失调，进而诱发BV。临床上，BV有别于阴道炎的特异性症状是稀薄、牛奶样的分泌物，均匀地覆盖在阴道壁上，量多少不定，有强烈的鱼腥味；性交时碱性前列腺液引起胺类挥发，臭味加重；部分患者有轻度阴道和外阴瘙痒、灼热感；近一半的BV患者可以没有任何症状。临床治疗上，主要采用抗生素疗法和乳杆菌活菌制剂疗法等，但前者易产生抗药性。
中药制剂在治疗BV方面具有一定的特点。但分析近年来申报用于治疗BV中药新药制剂的临床前药效学研究和评价资料，笔者发现其评价研究思路和方法方面存在一定的问题，主要是：一、主要药效学研究未能结合BV的发病机理和临床病理特征来设计有针对性的药效学试验进行临床前有效性确证；二、在药效试验设计上未能突出中药临床前药效学评价的特点。笔者拟从现有BV动物模型研究情况以及BV的主要病原体——加德纳菌的分离、培养和鉴别入手，针对目前治疗BV中药新药临床前药效学评价中存在的问题，分析治疗BV中药新药临床前药效学评价研究的思路。
1、整体动物试验
国内外关于BV动物模型的报道较少。国内曾报道了狐狸阴道加德纳菌病(Gardnerella Vaginaliso fox，GVF)的发病，并诊断确认此病为一种新的人兽共患病，同为阴道菌群失调所致[1] [2] [3]。狐狸GVF与人类BV之间存在很多共同之处,在流行病学基础上二者都能通过性交传播，且多发生在性活跃期；在临床上二者均产生大量腥臭味的灰白色阴道分泌物，在预后方面二者除了直接引起生殖系统的感染外，还能导致流产、早产与不孕；在药物治疗上，二者同样对氯霉素、氨苄青霉素等抗生素敏感。有研究[4]运用微生态学研究方法，证明了狐狸GVF与人类BV一样，是典型的菌群失调症（dysbacterriosis），而且具备人类患BV时菌群失调的微生态学基本特征。主要表现为乳酸杆菌的减少以及类杆菌、肠杆菌、葡萄球菌的过度增长，光镜及电镜下阴道粘膜局部的炎症反应不重……以上这些都说明狐狸阴道加德纳菌病(GVF)适合作为研究人类细菌性阴道病(BV)的动物模型。而且狐狸属于哺乳纲、食肉目、犬科动物，有独立的阴道，能够周期性排卵，较以往采用的大鼠、兔等动物与人类之间的种属差异性小，能更好地代表人类阴道微生态系的特点，其实验结果的可信度更高。
但狐狸阴道加德纳菌病(GVF)系雌性成年狐狸（常为北极狐）自然发病，且需要经一定的诊断标准[2]诊断为阴道加德纳菌病才能用于药效试验观察和研究。这在模型动物的获得上存在一定的难度。在中药新药药效学研究的实际过程中，可以尽量采用整体的狐狸阴道加德纳菌病(GVF)作为实验模型动物进行药效观察。
2、体外药效试验
治疗BV中药的体外药效学试验主要基于对BV相关病原体的考虑，通过体外观察中药对BV相关病原体的作用，来反映药物对BV的治疗作用。目前申报的用于治疗BV中药新药大部分属于阴道用制剂。从药效学考察方法的角度分析，体外试验可以作为该病阴道用新药制剂临床前药效试验的主要方法之一。虽然中药的体外试验结果分析较为困难，但对于治疗BV的阴道用制剂而言，体外试验仍具有很高的药效学判断和参考价值。
BV相关的病原体主要包括阴道加德纳菌(GV)、厌氧菌（主要是动弯杆菌）、支原体以及大肠杆菌、粪肠球菌、链球菌等。故在药效学观察上可以重点考察药物对上述菌株的作用。
2.1 加德纳菌的分离培养与鉴定 阴道加德纳菌在一般鉴别培养基及普通培养基上较难生长，条件要求苛刻，一直未有较好培养鉴定方法。有研究人员[5]引用市售的改良哥伦比亚选择培养基，该培养基能较好地抑制真菌、大肠杆菌、变形杆菌及溶血性链球菌生长，抑菌能力强，杂菌不生长或生长较少，经CO2培养箱培养24～48h，长成纯菌落，通过马尿酸试验、氧化酶和过氧化氢酶试验及镜检即可诊断，大大缩短了分离鉴定时间。用该选择培养基鉴定出的阴道加德纳菌与进口反应试条相比较，二者吻合较好。由于阴道加德纳菌形态染色存在不定性，研究中发现马尿酸试验在鉴定中起重要的作用，90%的加德纳氏菌该试验均为阳性，此试验方法简单、方便。在药敏方面，阴道加德纳菌对大部分抗菌素有不同的敏感性，有研究[5]应用5种药物对56株阳性菌株进行药敏观察发现克林霉素、氨苄青霉素、庆大霉素敏感率达到80%以上，痢特灵、灭滴灵也在50%以上。
采用上述思路，选择药敏性较高的药物作为阳性药，可以考察药物在体外环境下，对BV最主要病原体加德纳菌（GV）的作用，以反映药物的抗BV作用情况。
2.2 通过观察药物对BV相关细菌生物膜(BF)的作用来观察药物对BV的治疗作用
BV的容易复发与细菌生物膜(BF)有关，应用抗BF的药物是防治BV复发的有效措施。有研究者[6]对BV患者阴道分泌物的样本经过常规鉴定确认是以阴道加德纳菌(GV)为主并伴有葡萄球菌、脆弱类杆菌等的混合感染，用改良平板法建立体外混合菌的BF，用渡银染色法初步鉴定，经扫描电镜确定，混合菌在体外能建立完整的BF，最后测定不同浓度药物对混合感染菌BF的作用，以观察药物对BV相关菌株作用，进而考察药物对BV的治疗作用。
2.3 对除GV外的其他相关病原体菌株的体内和体外抑杀作用观察，也可以侧面反映药物的抗BV作用。但关键是在菌种的选择和鉴定上，原则上要选择和BV发病相关的病原体微生物，如动弯杆菌、大肠杆菌、粪肠球菌、链球菌及支原体等，否则无法针对性地说明药物的有效性。
3、结合中药作用特点和中医药理论进行抗BV中药新药的药效学评价
纵观中医各家观点，认为BV发病主要原因不外湿、热、虫、毒，湿热下注，任脉损伤，带脉失约或虫蚀阴中为其主要病机，同时与肝、脾、肾三脏关系密切。因此，作为中药新药，尤其是复方制剂，其组方遣药上应符合上述病机。
3.1 结合药物的组方特点进行综合评价和考虑。重视传统中医药理论对受试物有效性的支持，统观药物的组方配伍特点、各药味的药性和传统功效特点以及以往临床应用经验，进行综合分析。
3.2 药效学评价中结合中药自身特点，选择具有一定针对性的辅助药效学试验或指标进行评价。如大多数用于治疗细菌性阴道病的中药具有“燥湿，止痒”作用，试验动物模型则可选择磷酸组织胺所致的豚鼠皮肤瘙痒模型或其他湿热下注动物模型（许多常见的特异性的阴道炎症动物模型），进行辅助药效学考察，从而体现中药所具有的功能主治或改善症状的作用。
参考文献：
[1] 严忠诚，闫新华，闫喜军，等. 一种新的人兽共患病(1)[J]. 微生物学报 1995；35(1)：28.
[2] 闫新华，闫喜军. 一种新的人兽共患病(3)[J]. 微生物学报 1995；36(3)：209
[3] 闫喜军,闫新华,柴秀丽.阴道加德纳氏病病原学及究进展[J].中国人兽共患病杂志 1997,13(5):39.
[4] 侯朝晖，杨景云，任力，等. 中药安菌凝胶对狐狸阴道加德纳菌病的实验研究. 中国微生态学杂志 2000,12（4）：203-205
[5] 宋秀丽，涂少华，叶元康. 阴道加德纳菌的分离培养、鉴定及药敏研究. 同济大学学报(医学版) 2001，22（2）：45-46
[6] 王 艳，汪本凡，程惠娟. 复方百肤青抗细菌性阴道病致病菌生物膜的研究. 中医药学刊 2006，24（3）：468-469 | 
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