上海市徐汇区人民政府关于印发《上海市徐汇区高龄老人医疗护理计划试点工作实施方案》的通知

上海市徐汇区人民政府关于印发《上海市徐汇区高龄老人医疗护理计划试点工作实施方案》的通知

徐府发[2014]20号

2014年9月16日

区政府各委、办、局，各街道、华泾镇：

　　经区政府研究同意，现将《上海市徐汇区高龄老人医疗护理计划试点工作实施方案》印发给你们，请认真按照执行。

　　上海市徐汇区高龄老人医疗护理计划试点工作实施方案

　　为应对本区人口老龄化，保障高龄老人得到基本医疗护理，促进老年护理工作规范健康发展，按照本市高龄老人医疗护理计划试点工作总体要求，结合徐汇区实际情况，制定徐汇区高龄老人医疗护理计划试点工作实施方案。

　　一、指导思想
　　坚持以科学发展观为指导，以服务保障民生为宗旨，以群众需求自愿为前提，按照本市相关试点工作的意见要求，依托基本医疗保险制度，结合本区实际，稳步推进高龄老人医疗护理计划试点，切实加强多方联动，紧密协作，严密组织，科学实施，保障质量和安全，为进一步建立扩大高龄老人医疗护理保障制度奠定坚实的基础。

　　二、总体目标
　　根据《关于本市开展高龄老人医疗护理计划试点工作的意见》（沪府办[2013]38号）及市人力资源社会保障局（医保办）相关文件精神，结合区域实际开展工作试点，积极构建具有徐汇特色和群众需求的高龄老人医疗护理保障运行机制，逐步探索建立科学的社会化需求评估办法、多层次护理服务供给办法、分梯次经费支付办法、全过程质量管理办法。

　　三、工作原则
　　1、政府主导、社会参与。发挥政府政策导向、资金筹集、运行管理等方面作用，鼓励社会力量提供老年护理服务、参与老年护理需求评估，共同促进老年护理保障体系建设健康发展。
　　2、居家为主、机构为辅。以居家老年护理为主体，以机构老年护理为补充，不断规范老年护理服务，试行医保支付居家医疗护理费用政策。
　　3、整合资源、科学实施。整合卫生、医保、民政、街（镇）、服务机构等部门单位的资源，充分发挥本区医疗保障、服务管理等方面的经验优势，探索建立老年护理需求调查、科学评估、护理服务、分级管理、分类支付等机制和办法，明确功能定位和衔接通道，做到职责分明。
　　4、先行试点，逐步完善。在基本医疗保险制度框架内，根据本市总体安排，我区选择五个街道先行试点，逐步探索完善政策宣传、护理申请、受理经办、服务管理等方面的制度办法。

　　四、范围对象
　　（一）试点范围：天平街道、湖南街道、枫林街道、康健街道、斜土街道。
　　（二）对象条件：申请对象必须同时符合以下条件，方可享受居家医疗护理服务：
　　1、申请对象必须具有本市户籍、年龄75周岁及以上、参加本市城镇职工基本医疗保险；
　　2、居住在家，且居住地属于试点街（镇）行政区划范围；
　　3、经评估，老年护理需求等级达到轻度（限孤老）、中度的80周岁及以上老人，重度的75周岁及以上老人。

　　五、程序内容
　　（一）需求评估
　　1、摸清需求受理申请
　　加强宣传。区人力资源社会保障局（医保办）负责对试点街（镇）相关工作人员开展政策业务培训；试点街（镇）负责对辖区内符合相关条件、有护理需求老人家庭，做好政策宣传解释工作。
　　自愿申请。有护理需求的老人或其家属，对照政策条件，填写申请表格，到试点街（镇）社区事务受理服务中心设置的服务专窗自愿提出申请。
　　受理审核。试点街（镇）社区事务受理服务中心按照有关规定做好材料收缴初审、申请受理、信息录入工作。区医保事务中心做好受理、登记和审核等相关工作。
　　2、按照要求规范评估
　　评估机构组织。区卫计委组织具有专业技术能力和相应资质的医疗机构，对申请享受居家医疗护理服务的高龄老人开展评估。区医保事务中心负责评估受理、登记等经办工作。试点阶段，评估机构为所在街（镇）的社区卫生服务中心。
　　评估人员资质。评估人员须具有医疗或护理相关执业资格和工作经历，并经市卫生部门和人力资源社会保障部门培训，考核取得合格证书。评估人员应遵守职业操守，无严重违规或违法记录。
　　评估标准要求。严格按照老年医疗护理服务需求评估标准，对申请人进行评估。
　　评估费用标准。试点阶段，老年医疗护理需求评估费用标准暂定为50元/次。
　　（二）护理服务
　　鼓励社会力量开办老年医疗护理服务机构，推进护理人员社会化和劳动聘用制管理，建立规范的老年护理服务标准，提高老年护理服务职业化水平。
　　护理服务机构的确定。根据老年医疗护理服务机构社会化、多层次工作目标，加强老年医疗护理服务机构市场培育，并在此基础上通过引入竞争机制，确定老年医疗护理服务机构。试点初期，确定老年医疗护理服务机构由上海健众护理事务管理中心（健汇护理站）、上海博爱医院、上海一康康复医院承担，并纳入本市基本医疗保险定点医疗机构管理。由市人力资源社会保障局（市医保办）委托市医保经办部门（市医保中心）与老年护理服务机构签订服务协议，约定在老年医疗护理服务过程中双方的权利义务和责任，由双方共同遵守。
　　护理服务机构和护理服务人员管理。按照《高龄老人医疗护理服务机构管理办法（试行）》（沪人社医监发[2013]35号）等文件通知精神执行，并结合实际，在区卫生部门组织指导下制定细化实施方案。
　　护理服务内容时间及要求。根据护理轻、中、重度等级评估结果，明确服务内容和服务时间。轻度（限孤老）每周上门服务1次，中度每周上门服务2次，重度每周上门服务5次。试点阶段，暂定每次上门服务时间为1小时。居家护理服务的内容包括：基础护理、常用临床护理以及相应的护理指导。具体服务内容、时间以及护理服务标准和服务实施相关要求，按照《高龄老人医疗护理服务管理规范（试行）》（沪人社医监发[2013]34号）、《高龄老人医疗护理服务标准（试行）》（沪人社医监发[2013]37号）等相关文件通知执行。老人医疗服务机构本着以人为本、实事求是的精神，根据评估结果，按照医保支付有关规定，并充分征询老人或其家属意见，确定双方服务内容和服务时间等事项，制定相应的护理计划，经服务对象、家属或监护人签字后，方才开展正式服务工作。
　　（三）护理费用的支付、结算和管理
　　按照《关于本市开展高龄老人医疗护理计划试点工作的意见》（沪府办[2013]38号）、《高龄老人居家医疗护理费用结算管理办法（试行）》（沪人社医监发[2013]33号）等文件要求执行，试点阶段，居家医疗护理服务收费标准暂定为50元/次，纳入基本医疗保险支付范围。医疗护理服务所发生的费用，由城镇职工医保统筹基金支付80%，其余部分由个人医疗账户结余资金支付，不足部分由个人自负。对符合民政医疗救助条件的个人，个人自负费用由区财政给予50%补助。
　　（四）监督管理
　　1、老年医疗护理服务机构未经审核，擅自开展居家医疗护理或在提供服务时违反《医疗机构管理条例》等相关法律、法规和规章的，由卫生部门按照相关规定依法处理。
　　2、老年医疗护理服务机构、个人违反市相关配套文件管理规定，或者违反服务协议有关约定，造成医保基金损失或侵害参保人员权益的，由医保部门按照相关规定处理。

　　六、步骤安排
　　1、准备阶段（2014年7月-2014年9月）
　　制定方案。根据本市试点意见，草拟我区试点方案，细化完善具体落实措施，形成具体实施办法和操作规范，经讨论通过后报区政府常务会议。
　　组织培训。认真组织区和试点街（镇）工作人员、评估机构、服务机构和服务人员等进行政策和业务技能培训。做好与评估机构、服务机构委托签定协议工作。建立获得资质认定的评估人员、护理服务人员信息库和工作建档。
　　摸底宣传。印制政策告知单、宣传资料，加强对高龄老人医疗护理计划试点工作重要意义、基本原则和方针政策的宣传。试点街（镇）根据规定条件要求，了解掌握辖区内老人护理需求人数及情况，有针对性地开展政策宣传，制定街（镇）试点工作计划。
　　2、实施阶段（2014年10月-2015年7月）
　　受理申请。在摸底的基础上，根据自愿原则，试点街（镇）对符合条件、有护理需求的老人或其家属做好提出申请的指导工作。开展政策告知、指导申请填写、申请受理初审、信息上传等工作。
　　开展评估。区医保事务中心完成申请受理审核后，做好需求老人与评估机构评估对接工作。由区卫生计生委组织评估机构开展评估调查工作。评估调查前，由街（镇）与申请人约定评估调查时间，陪同上门评估或到指定地点评估。评估时，必须有一名老人亲属或监护人在现场，申请人必须进行诚信申明。由两名评估人员根据评估标准和老年护理需求调查表开展评估调查，形成评估调查报告。评估机构组成评估小组，开展集体审核，形成护理需求等级初评报告报区医保事务中心。区医保事务中心对评估报告进行审核，最终确定评估结果。评估工作按照规定，在受理申请通过后15个工作日内完成（注：整个评估过程严格按照市相关文件精神执行）。
　　服务准备。区医保事务中心将服务对象的信息通过信息系统通知相关护理服务机构，护理服务机构应在5个工作日内制订护理计划，安排护理服务。护理服务机构根据服务对象具体情况，落实护理服务人员，做好上门服务准备工作。服务机构建立护理质量控制小组，加强内部管理。
　　上门护理。一是护理人员上门，结合老人个体需要，与老人及其家属商议护理服务项目内容和时间等，护理人员填写老年护理计划表；二是服务机构护理质量控制小组讨论确定护理计划，并与申请人签订服务协议。做好护理计划信息录入和上报工作。三是按照有关协议和护理标准，服务人员上门正式为老人提供护理服务。
　　3、年度评估阶段（2015年8月-2015年9月）
　　根据本市意见和政策，为完善下一年度的方案和意见，各试点街（镇）、评估机构、服务机构、经办机构梳理试点工作情况和存在问题，全面总结为期一年的试点工作，报区人力资源社会保障局（医保办）。区人力资源社会保障局（医保办）全面分析我区试点工作情况，在市相关部门的指导下，以问题为导向，进一步研究政策口径和操作办法，根据年度监督检查结果，对评估机构和服务机构提出整改意见，并形成下一年度试点工作实施意见，初步形成符合徐汇区特点和群众需求的老年护理计划试点工作格局。
　　4、完善推进阶段（2015年10月-2016年底）
　　根据本市工作要求，调整细化各项措施办法，加强分析、工作总结，为全市推广工作打好基础。

　　附件1：徐汇区高龄老人医疗护理计划试点工作相关职能单位职责分工

　　开展《高龄老人医疗护理计划试点工作》是徐汇区深入开展党的群众教育实践活动、认真践行党的宗旨的重要举措。为深入贯彻落实沪府办[2013]38号文件精神，按照市人力资源社会保障局等上级单位有关文件要求，在区委区政府的统一领导下，明确相关单位工作职责，紧密加强协作联动，充分发挥资源潜能，认真落实各项任务，卓有成效地稳步推进试点工作顺利实施。具体职责分工：

　　一、区人力资源社会保障局（医保办）：负责本区高龄老人医疗护理计划试点牵头管理工作；制定试点工作实施方案；审核认定高龄老人医疗护理服务机构；制作政策告知单、宣传资料；组织实施街（镇）相关工作人员政策培训；加强医保基金使用监督检查；指导各试点街（镇）、评估机构、护理服务机构、经办机构开展年度工作检查总结，以问题为导向，提出整改意见，形成符合徐汇区特点和群众需求的区老年护理计划试点工作格局。区医保经办机构负责：组织街（镇）经办人员业务培训；接收、汇总、报送评估人员相关信息资料和护理服务人员相关信息资料；负责医疗护理机构相关经办工作；完善相关经办服务、费用支付结算、医保网络的管理等。

　　二、区卫生计生委：负责本区社区卫生服务中心建立需求评估机构和队伍；指导社区卫生服务中心组建评估领导小组；指导社区卫生服务中心遴选评估人员和组织评估人员的培训（市医保办实施）；组织把关评估机构实施评估和评估等级确定相关工作；负责高龄老人医疗护理机构设置和执业资格审批；加强护理服务规范和标准的制订以及服务质量的管理；加强护理服务队伍培训（市医保办实施），做好护理服务等相关人员执业准入工作；做好老年医疗护理机构、床位等资源配置规划；支持社会力量举办各类老年护理服务机构；负责护理服务机构医疗护理质量管控；研究家庭医生制度建设中老年护理体系建设、家庭医生和老年医疗护理服务标准及规范。

　　三、区发展改革委（物价局）：负责对高龄老人医疗护理试点工作有关事务的协调落实，做好相关医疗服务价格管理，积极协同推进老年医疗护理服务体系建设。

　　四、区财政局：按照市试点工作相关政策规定，负责高龄老人医疗护理计划试点工作所需管理和运行经费的落实；积极为工作推进提供相应的经费保障和政策倾斜；安排相关的主管部门专项列支试点工作有关经费。

　　五、区民政局：负责会同区人社局（医保办）等部门积极研究社区居家养老服务与高龄老人居家医疗护理服务的政策衔接；进一步完善居家养老服务工作制度措施；加强指导街（镇）开展高龄老人医疗护理服务试点工作相关政策宣传和需求人员摸底工作；协同区人社局（医保办）做好需求人员数量统计；对接受高龄老人医疗护理服务享受补助政策的人员，给予政策支持和经费保障。

　　六、试点街（镇）：负责按照本区试点方案要求认真落实相关工作，加强组织实施、经费投入、人员配置等工作；加强与本区人社局（医保办）、卫计委（卫生中心）、财政局、民政局等相关委办局协作沟通；制定本单位具体实施计划；建立领导小组，明确各级职责分工；督促指导所属相关人员参加市、区两级相关业务政策培训；设置高龄老人医疗护理申请受理服务专窗；上门开展人员需求调查摸底、政策宣传；组织好所属街道窗口受理及审核工作；加强与评估机构评估工作的协作配合。

　　附件2：徐汇区高龄老人医疗护理计划试点街（镇）工作要求

　　根据我区高龄老人医疗护理计划试点工作安排，结合我区实际情况，对我区试点街（镇）提出如下工作要求。

　　一、工作目标
　　为贯彻落实《关于本市开展高龄老人医疗护理计划试点工作的意见》（沪府办[2013]38号），切实保障我区试点街（镇）顺利实行高龄老人医疗护理计划，提高我区高龄老人生活质量，建立具有徐汇特色的居家高龄老人医疗护理服务保障体系。

　　二、工作内容
　　1、开展宣传。在街（镇）组织辖区内各居委会，根据文件政策相关规定，开展针对性的宣传工作，对符合本次老年护理计划试点对象资格条件的老人发放告知单，严格执行申报条件，尤其要讲明白申请年龄为75周岁以上，经过评估符合轻度（限孤老）、中度的年龄为80周岁以上，重度的为75周岁以上。
　　2、自愿申请。对自愿参加试点计划且符合要求的老人，正确引导其填写申请表格，填写无误后到试点街（镇）事务受理中心专窗申请。
　　3、规范服务。工作人员要认真负责，对前来咨询的老人及家属耐心讲解，使符合政策的老人真正了解到相关内容；严格按照受理工作流程做好受理相关工作。
　　4、及时上传信息。对于符合要求的申请，受理后及时将信息上传至区医保事务中心，确保信息及时畅通。

　　三、范围对象
　　申请对象必须同时符合以下条件，方可享受居家医疗护理服务：具有本市户籍、年龄75周岁及以上、参加本市城镇职工基本医疗保险；居住在家且居住地属于试点街（镇）行政区划范围；经老年护理需求等级评估达到轻度（限孤老）、中度的80周岁及以上老人，重度的75周岁及以上老人。

　　四、工作要求
　　1、明确原则。贯彻落实“政府主导、社会参与、居家为主、机构为辅”以及自愿申请的原则，结合实际情况，制订实施方案，积极推进，确保试点工作有序展开。
　　2、明确职责。街（镇）根据区实施方案，成立推进小组，明确职责分工，责任到人；积极参加市区两级培训，明确工作内容、要求。开展针对性宣传工作，确保范围人群了解试点工作相关内容和意义。
　　3、通力协作。各街（镇）要牢固树立全区“一盘棋”思想，切实明确工作职责，加强与各职能部门、护理服务机构、评估机构、经办机构之间的联系，积极创新工作思路，解决工作中遇到的问题，保证我区试点工作稳步推进。

　　附件3：高龄老人医疗护理计划试点工作涉及经费项目及承办部门

　　根据市相关文件精神，试点期间，高龄老人医疗护理服务工作相关经费项目需求及落实单位如下：

　　1、评估费用。每评估1名申请对象的评估费用为50元，试点阶段由区财政承担，卫生部门申报，纳入年度预算。

　　2、培训费用。一是评估人员的培训费用，由市人力资源社会保障局组织实施。二是护理服务人员培训费用，由市、区各承担50%。三是对区、街（镇）工作人员培训费用，由区财政承担。后两项均由区人力资源社会保障局（医保办）申报，纳入年度预算。

　　3、护理服务费用。50元/小时，其中医保基金支付80%，个人自付20%（可使用个人医保帐户进行支付）。对符合民政医疗救助条件的个人，个人自负部分费用由区财政给予50%补助，由区财政承担，区人力资源社会保障局（医保办）申报，纳入年度预算。

　　4、第三方责任险费用。为预防高龄老人医疗护理意外风险发生，由老年医疗护理服务机构引入第三方责任险，防范老年医疗护理服务过程中发生的医疗事故、服务对象的人身或财产等风险损失。试点阶段，其参保费用由区财政给予一定补贴，具体参保标准按照市相关政策执行。由区卫生计生委申报，纳入年度预算。

　　5、宣传资料费用。印制宣传资料费用，由区财政承担，区人力资源社会保障局（医保办）申报，纳入年度预算。

　　6、系统维护费用。信息系统建立和维护费用，由区财政承担，区人力资源社会保障局（医保办）申报，纳入年度预算。

　　7、监督检查费用。医疗护理服务过程监督检查费用，由区卫生计生委负责申报，纳入年度预算；有关医保支付项目的运行监督检查，由区人力资源社会保障局（医保办）负责申报，纳入年度预算。以上两项费用均由区财政承担。

　　8、日常工作经费。用于调研、例会等费用，由区财政承担，各单位负责申报，纳入年度预算。

　　附件4：上海市徐汇区高龄老人居家医疗护理服务试点工作流程图（略）