吕梁市人民政府关于印发整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知

吕梁市人民政府关于印发整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知

吕政发[2016]36号

2016年11月30日

各县（市、区）人民政府，市直相关单位：

　　《吕梁市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。

　　吕梁市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案

　　为加快推进我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合工作，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，根据国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）、省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（晋政发[2016]57号）文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、明确目标任务
　　按照国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的总体要求，理顺管理体制，统一制度政策，整合城乡居民医疗保险经办机构、人员和信息系统，建立符合吕梁实际，统一、惠民、公平的城乡居民医疗保险制度，为城乡居民提供更加优质、高效、便利的经办服务。

　　二、理顺管理体制
　　（一）实现经办机构一体化。按照“划转移交、审计整合，分级负责、同步移交”的要求，将卫生计生部门承担的新型农村合作医疗管理职能及人力资源社会保障部门承担的城镇居民医疗保险管理职能合并，统一经办城乡居民医疗保险业务。坚持人随事走，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗（以下分别简称：城镇居民医保和新农合）业务经办人员整体划转到经办城乡居民医疗保险（以下简称城乡居民医保）的机构，整合前已参公的单位原则上保持参公待遇不变。县级政府要按照服务群众人数配齐配强工作人员。乡（镇、街道）业务经办人员和农村（社区）代办人员，同时经办（代办）城乡居民养老保险和医疗保险业务。
　　（二）实现信息系统一体化。按照政策标准统一、信息资源共享、数据向上集中、服务向下延伸的要求，整合完善原有的城镇居民医保信息系统和新农合信息系统，做好城乡居民大病保险承办机构信息系统与城乡居民医保信息系统对接工作，建成集中统一的城乡居民医保管理信息系统，实现业务数据交换共享、医保信息系统与医保定点机构信息系统联网。要发挥社保卡的作用，用好已经发放的社保卡，不断拓展应用范围，逐步实现城乡居民医疗保险和养老保险缴费、就医购药、保险待遇发放一卡通。围绕规范化、精准化、标准化、便利化管理目标，建设和完善覆盖市、县、乡、村四级的信息平台，建立统一的城乡居民医保财务管理信息系统，强化内部监控，确保信息和基金安全。
　　（三）实现经办管理一体化。完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。2016年年底前完成业务合并，从2017年1月份起统一经办。在确保基金安全和有效监管的前提下，进一步完善商业保险机构参与城乡居民大病保险管理服务制度。积极探索通过政府购买服务的方式，开展委托具有运营资质、服务体系配套、能够实现异地就医直接结算的商业保险机构参与城乡居民医保经办服务的试点工作。

　　三、整合制度政策
　　按照国发[2016]3号、晋政发[2016]57号文件要求，制定我市城乡居民基本医疗保险制度政策。实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六个统一”。
　　（一）统一覆盖范围。职工基本医疗保险参保人员以外的其他所有城乡居民，应参加城乡居民基本医疗保险，实现应保尽保，避免重复参保。
　　（二）统一筹资标准。城乡居民医保继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。
　　政府建立城乡居民医保个人缴费和财政补助正常调整机制。根据当地经济发展水平以及城乡居民基本医疗消费需求，同时考虑当地居民家庭和财政负担能力，合理确定筹资水平。市人力资源和社会保障局、市财政局，按照中央、省有关规定，负责制定我市城乡居民医保个人缴费和财政补助标准及办法。
　　城乡居民医保统一实行年缴费制度，每年的1月1日至12月31日为一个统筹年度。每年的9月1日至12月31日为下年度参保缴费期。
　　2017年个人缴费仍按现行城镇居民医保和新农合个人缴费标准缴纳，2018年统一个人缴费标准。
　　整合前后的城乡居民参保缴费年限合并计算。
　　（三）统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。
　　对参保居民发生的符合规定的住院和门诊慢性病医疗费用，统筹基金实行起付标准和最高支付限额控制。对起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，由参保居民个人负担。
　　新生儿出生当年，到户籍所在地城乡居民医保经办机构办理参保登记，并缴纳次年医保费用，即可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。
　　城乡居民大病保险随城乡居民基本医疗保险一并实施，年度筹资标准原则按城乡居民基本医疗保险筹资标准的5-10%确定。
　　建立和完善财政补助、特殊群体救助、意外伤害保险、慢性病门诊医疗及门诊统筹制度。
　　（四）统一医保目录。城乡居民医保制度整合后，执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。制度整合前，城镇居民医保和新农合仍执行现行目录。
　　（五）统一定点管理。按照《吕梁市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施办法》，统一城乡居民医保定点医药机构协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。将城镇居民医保和新农合定点机构原则上整体纳入城乡居民医保定点范围。根据《社会保险法》等法律法规规定，人力资源社会保障部门要会同卫生计生、食药监等部门对医保定点机构加强指导与监督。
　　（六）统一基金管理。整合城镇居民医保和新农合基金，建立统一的城乡居民医保基金管理制度。城乡居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入市级财政专户，专款专用、单独建账、独立核算，不得挤占、挪用。
　　各县（市、区）城镇居民医保和新农合基金（包括历年结余基金）要在2017年6月底前全部上划至市级城乡居民医保基金财政专户，纳入市级社会保险基金财政专户管理。市级财政部门开设财政专户，撤销县级新农合和市城镇居民医保财政专户。市、县级医保经办机构可设立城乡居民医保基金收入户、支出户。
　　加强城乡居民医保基金的监督管理，审计部门要做好法定的审计工作，财政、人力资源和社会保障部门要做好日常检查监督工作，确保基金正常运行。

　　四、提升服务效能
　　（一）实行医疗保险市级统筹。从2017年起，城乡居民医保实行市级统筹。要严格基金统收统支、规范基金帐户管理，完善市、县两级经办模式，规范业务流程，强化内部管理，统一支付办法。坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，确保城乡居民医保待遇按时足额支付。
　　建立城乡居民医保基金征缴目标任务管理制度，实行预算管理。未完成市政府下达的年度目标任务或违规使用基金的县（市、区），出现的基金支付缺口由同级人民政府予以补足。
　　（二）完善基层医保服务体系。用好现有的城镇居民医保和新农合经办资源，乡（镇、街道）人民政府和各类学校要继续履行好公共服务职能，组织承担城镇居民医保和新农合职能事务的人员认真履职。确保基层服务力量不削弱，服务人员待遇水平不降低。充分运用社会保障卡等载体的服务功能，认真做好参保登记、保费收缴、待遇支付等服务工作。
　　（三）实现异地就医联网结算。进一步完善医疗保险异地就医结算平台，统一医保三个目录编码。整合后的城乡居民医保信息系统要接入省内异地就医结算平台，重点解决好长期异地居住的老年人与转诊人员省内跨市就医、购药和大病保险联网直接结算。按照国家的统一安排部署，及时与国家级异地就医结算平台联网，到2017年底基本实现符合规定的跨省异地住院费用直接结算。
　　（四）积极支持配合医改工作。把整合城乡居民医保制度纳入完善全民医保体系和深化医改全局，推进医保、医疗、医药三医联动。充分发挥医保支付杠杆作用，实行差别化的支付政策，合理提高基层医疗机构的医保支付比例，适当降低属于基层医疗机构诊疗病种范围到上级医疗机构就医患者的支付比例，支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展家庭医生签约服务，促进分级诊疗体系建设。深化医保支付方式改革，系统推进医保付费总额控制、按病种付费、按人头付费、按床日付费。健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制，有效控制医疗费用不合理增长。积极支持深化公立医院综合改革，将调整后的医疗服务价格按规定纳入医保支付范围。在公立医院人员招聘、岗位管理、薪酬制度、人才队伍建设等方面给予支持。
　　（五）切实加强经办机构建设。市、县两级政府要切实加强经办机构建设，配齐配强工作人员，提供必需的办公场所和办公设备，将人员经费、工作经费和信息系统建设维护、数据业务使用等必要的费用列入预算安排。

　　五、精心组织实施
　　整合城乡居民基本医疗保险制度是一项复杂的系统工程，需要各级各有关部门积极协调配合，科学安排部署，切实把这项惠民工程抓紧抓实抓好。
　　（一）加强组织领导。市人民政府成立城乡居民医保制度整合工作协调小组。协调小组负责协调解决整合工作中的有关问题，推动组织实施。各县（市、区）政府也要成立相应的工作协调机构，明确一名政府副职负责。确保整合过程中思想不散、队伍不乱、工作不断，确保城乡居民参保缴费和待遇支付不受影响。市直有关部门在做好自身工作的同时，要加强对各县（市、区）和本系统对口单位的工作指导，统筹安排、抓好落实，确保整合工作顺利完成。
　　（二）搞好协调配合。各相关单位要各司其职，密切配合，齐抓共管，确保整合工作平稳有序推进。发展改革部门负责将城乡居民医保制度整合工作纳入国民经济和社会发展规划；机构编制部门负责相关职责调整及机构整合工作，根据整合后管理和经办工作需要，做好职能划转和机构整合等相关工作；财政部门负责基金整合的移交监督和纳入财政专户管理，规范统一补助资金拨付渠道，做好经办机构整合的经费预算，执行基金财务制度、会计制度，会同有关部门做好基金监管工作；人力资源社会保障部门在医改领导组领导下，牵头负责整合工作的组织实施，制定城乡居民医保政策，接收新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等，会同卫生计生等部门做好城乡居民医保制度整合前后的衔接和管理服务，加强经办业务能力建设，提升管理服务水平；卫生计生部门负责配合做好新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等划转移交工作，要加强医疗服务监督，规范医疗服务行为；民政部门负责做好对城乡低保等困难对象参保缴费的资助，城乡医疗救助制度与城乡居民医保制度的对接工作；审计部门负责对城镇居民医保基金和新农合基金进行审计；教育部门负责学生参保及相关协调工作；保险监管部门负责对参与大病保险经办服务的商业保险机构的监督、协调，确保城乡居民大病保险同步顺利整合；医改办负责协调相关部门做好制度整合的跟踪评价、经验总结和推广工作。
　　（三）严肃工作纪律。各级政府和有关部门要严格执行组织人事、机构编制和财经纪律，严禁借整合之机突击调整人员、突击花钱，严禁私分、变相发放和转移资产及基金、资金。财政、审计等部门要及时组织开展清产核资和财务审计工作。发现违反组织人事、财经纪律和不正确履行职责、失职渎职的问题，要严肃追究有关领导和相关人员的责任。
　　（四）做好宣传工作。加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传各地整合经验，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。要强化底线思维，开展社会稳定风险评估，制定应急处置预案，确保不出现影响社会稳定的群体性事件。对整合中出现的新情况新问题，人社部门要及时提出方案，认真研究解决，对重大问题要及时向市政府报告。