关于平稳有序开展兵团城市定制型商业医疗保险的实施办法

发布日期

2024-05-11

发文字号

信息分类

其他

有效地区

中国

时效性

现行有效

实施日期

2024-05-11

颁发部门

兵团医疗保障局

正文内容

为认真贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的积极发展商业医疗保险，健全完善多层次医疗保障体系，全面提升参保人员医疗保障水平相关工作部署，按照《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》和《兵团党委、兵团关于深化医疗保障制度改革的实施意见》等文件精神，结合兵团实际，现就推动开展兵团城市定制型商业医疗保险（以下简称“定制医疗保险”）制定本办法。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党的二十大关于积极发展商业医疗保险的决策部署，完整准确全面贯彻新时代党的治疆方略，贯彻落实兵团第八次党代会和兵团党委八届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，支持引导定制医疗保险等商业医疗保险发展，建立全兵团统一的城市定制型商业医疗保险，促进多层次医疗保障有序衔接，保持保障水平适度和运营长期稳定，有效降低职工群众自付医疗费用。

二、基本原则

（一）利民惠民，自愿参保。定制医疗保险坚持自愿参保原则，广泛覆盖兵团基本医疗保险参保群众，将老年人、既往症等人群纳入保障范围，鼓励将保障对象拓展至新市民群体。鼓励用人单位用足用好税收优惠政策，为员工购买定制医疗保险。定制医疗保险应科学确定保险责任，充分发挥对基本医疗保险的补充作用，切实增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

（二）有序衔接，梯次减负。定制医疗保险坚持契合兵团参保群众实际医疗保障需求，重点保障基本医疗保险政策范围外的合理费用和政策范围内个人负担较高的费用，与基本医疗保险、大病保险和其他商业医疗保险有序衔接。

（三）市场运作，稳健经营。定制医疗保险坚持市场运作、政府指导，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好发挥政府部门对业务发展的支持引导作用，尊重商业保险的经营属性。坚持承办定制医疗保险机构（以下简称承保机构）自主经营、自负盈亏。

三、主要任务

（一）支持保障方案设计。国家金融监督管理总局新疆监管局、兵团医疗保障局应当引导承保机构充分考虑兵团经济发展水平、医疗保障水平和职工群众消费能力，强化定制医疗保险的可行性论证和风险评估。兵团医疗保障局应当基于职工群众多样化的医疗保障需求，支持商业保险公司科学合理设计定制医疗保险保障方案，在遵守相关法律法规、数据脱敏脱密、保证公平公正、与保险公司签订保密协议的前提下，按照“最小必须”和“原始数据不出域，数据可用不可见”的原则，探索在定制医疗保险保障方案设计期内依申请向拟参与的保险公司提供部分基本医疗保险汇总统计数据，用于确定保险责任和厘定保险费率。

（二）规范宣传推广。承保机构开展定制医疗保险业务，应当客观准确宣传，对专业性较强的内容着重予以解释说明，严格按照监管规定进行信息披露，如实说明保险责任、免赔条款和理赔流程等重要信息。国家金融监督管理总局新疆监管局、兵团医疗保障局可通过发布会、官方渠道等方式支持项目宣传，准确解读定制医疗保险，避免群众误解或混淆商业保险与基本医疗保险的关系，促进群众形成合理保障预期。

（三）强化风险防范。承保机构开展定制医疗保险业务，应强化风险管控意识。建立健全覆盖业务全流程的内部控制体系，加强信息披露、跟踪监测和运行分析，定期主动向社会公开参保、赔付、结算、收支等情况。与相关部门加强协作，有效识别和防范业务经营风险，对提供信息技术支持、特定药品和医疗器械、健康管理等服务的第三方机构加强管理，合规运营。

四、组织实施

（一）承保机构管理措施。国家金融监督管理总局新疆监管局、兵团医疗保障局按照公开、公正、透明原则，选择商业信誉良好，具备稳定、专业、规范的服务能力，能够提供承保、理赔、咨询等服务，能建立适应业务开展信息系统的商业保险机构作为承保机构。承保机构原则上应由3家及以上的商业保险机构以共保的方式承办定制医疗保险业务，承办周期原则上为3年。建立服务评价机制，对理赔服务差、群众满意度不高的承保机构，可解除承办资格。

共保体必须确定唯一的主承保公司，负责向投保人出具保单、接受理赔申请、提供理赔服务、履行相关信息报送责任，其他承保公司要配合主承保公司开展理赔服务，按约定履行赔付责任。共保体应当建立清晰的集体决策和议事规则，明确保费分配、投诉管理和赔付合议等事项，保障共保体内服务标准、服务时效的统一。完善数据共享机制，主承保公司需向其他承保公司共享承保及理赔明细数据。保险公司应当遵守《中华人民共和国反垄断法》规定，不得从事排除、限制竞争行为。

承保机构不再参与经营定制医疗保险项目的，应当提前1个月报告国家金融监督管理总局新疆监管局，抄送兵团医疗保障局。应当在公司官方网站披露理赔、投诉等服务关键信息。应当妥善做好项目退出后沟通解释和矛盾纠纷化解工作，切实保护消费者合法权益。

（二）参保缴费支持措施。定制医疗保险应当基于兵团基本医疗保险和大病保险数据，结合城乡居民人均可支配收入、医疗费用增长等因素综合测算确定保险费标准，原则上缴费不超过每人100元/年，具体保险费标准在参保前向社会公布。

各统筹区可根据实际情况，整合政策性参保资助资金，鼓励通过慈善帮扶、爱心捐助等方式为特困人员、最低生活保障对象等困难群众提供定制医疗保险缴费支持。可根据统筹区职工基本医疗保险个人账户资金结余情况，允许职工使用个人账户余额为本人及参加兵团基本医疗保险的家庭成员（配偶、子女、父母）支付定制医疗保险费。研究建立连续参保激励机制，适度提高连续缴费参保人员待遇水平或降低缴费标准。

承保机构应建立灵活、便利的缴费方式，全面实施网上参保、掌上参保，依托保险机构自有网点及队伍，设置必要的线下参保服务咨询渠道，提供授权办理、亲友代办等适老化服务。

兵团医疗保障局支持定制医疗保险开展便民服务，在规范建立个人医保信息授权查询和使用机制的基础上，按照“一事一授权”原则，探索开展基本医疗保险参保身份校验、线上快速理赔等便民服务措施。

（三）保障方案管理措施。承保机构应当履行产品开发主体责任，定制医疗保险应当设计为适用于个人和不以购买保险为目的组成团体购买的保险产品，可适当进行责任分级、费率分组，不得对既往症患者单独定价，可以适度调整免赔额和赔付比例。参保后待遇享受时间与基本医疗保险的待遇享受时间保持一致。

商业保险总公司应当对分支机构参与共保体加强管理，承保机构在确定参与定制医疗保险项目7个工作日前，由商业保险总公司审核保障方案，出具授权意见书、精算意见书和法律意见书，报送国家金融监督管理总局新疆监管局、抄送兵团医疗保障局，获得承办资格后在公司官方网站披露保障方案主要内容。在项目启动后，应当向保单登记平台及时准确报送保单数据。在项目运营期内每季度后1个月内、项目结束后3个月内，向国家金融监督管理总局新疆监管局报送保险期内承保、赔付等运营情况，以及与保障方案预计赔付的偏差和说明，相关内容同时抄送兵团医疗保障局，并在公司官方网站等消费者易于获取的合规渠道披露。

（四）资金运营管理措施。承保机构应当完善资金管理，加强精算平衡，确保保本微利、可持续发展，限定利润以外的年度结余资金转入下一年度或周期滚存使用。

承保机构应当提高政治站位，加强定制医疗保险业务经营管理。每年进行回溯分析，并于3月31日前向国家金融监督管理总局新疆监管局报送上一年项目运行情况报告，同时抄送兵团医疗保障局。根据保单年度实际赔付与保障方案预计赔付的偏差，经国家金融监督管理总局新疆监管局、兵团医疗保障局同意后，可进行费率调整，推动经营可持续、保障可持续。

五、组织保障

（一）加强组织协调。国家金融监督管理总局新疆监管局、兵团医疗保障局建立跨部门工作机制，依据职责分工，加强沟通协调，共同组织和指导商业保险公司开展定制医疗保险项目的可行性论证、保障方案设计和落地实施。国家金融监督管理总局新疆监管局、兵团医疗保障局应当加强定制医疗保险保单数据、业务运营及回溯分析等方面信息共享，联合开展定期监测分析，总结经验，遇有重大事项和突发问题及时向上级部门报告。

（二）加强监督管理。国家金融监督管理总局新疆监管局应当督促保险公司落实主体责任，加大市场监管力度，维护参保群众的合法权益。重点查处以下问题：未严格遵守商业保险经营规律，给予合同约定以外其他利益；在保险期间内调整保险责任，未根据保险责任严格进行理赔核算，赔付保险责任以外的费用；未根据经营回溯结果及时调整减少偏差；以购买保险为目的而组成团体购买保险产品的行为；保险责任设计不合理，费率厘定缺乏必要的数据基础；未按要求报送保障方案；夸大宣传、不当承诺、误导投保人，冒用政府名义进行虚假宣传；恶意压价竞争，违规支付手续费、经纪费或其他费用；拖赔惜赔，不合理拒赔；泄露或违法违规使用参保群众个人信息；合作的第三方机构存在违法违规行为等。

（三）加强数据安全。兵团医疗保障局应当提升数据安全意识，严格履行数据安全管理责任，加强数据分级分类管理，规范数据管理和应用权限，做好个人信息保护影响评估。应当加强数据使用全过程监管和风险监测，完善数据安全应急预案，确保数据安全和职工群众个人权益不受侵害。数据处理人在数据采集、使用、共享、传输与存储的数据全流程流转过程中，做好申请提交工作，本单位负责人审批同意后，由信息化管理部门实施授权操作并将授权情况进行记录，禁止未经授权访问备份数据。

（四）充分发挥行业自律组织作用。鼓励保险行业协会组织做好政策宣传和解读，加强对定制医疗保险业务的跟踪研究，引导保险公司依法合规开展定制医疗保险业务，提升服务效能；鼓励搭建医保管理、医疗、医药、保险等多方参与的交流平台，提升合作协同水平。