上海市嘉定区徐行镇人民政府关于批转《徐行镇合作医疗保险管理实施细则》的通知
徐府[2007]185号
2007年12月11日
各村、居委、企事业单位：
镇合作医疗管理委员会拟定的《徐行镇合作医疗保险管理实施细则》已经镇人民政府研究同意，现批转给你们，望遵照执行。
特此通知。
徐行镇合作医疗保险管理实施细则
第一章 总 则
第一条 为了建立和完善社会保障机制，巩固、完善农村合作医疗保险制度，为全镇农民提供基本的医疗保健和医疗费的补偿，解决农民防病治病的后顾之忧，确保本镇农民“人人享有卫生保健”，维护社会稳定，促进我镇的经济和社会发展，特制定本实施细则。
第二条 在镇政府的领导下，村民委员会和所有企事业单位都要开展有针对性的宣传、教育和引导工作，提高农民对合作医疗保险互助共济和自愿进行健康投资的意识，共同办好农村合作医疗保险。
第三条 农村合作医疗保险，是政府支持，集体扶持，农民自愿投保参加为主，共同筹集资金，互助互利，人人参与，人人享有，使参保者能获得基本的预防保健服务和医疗费补偿的互助机制。
第四条 强化基金的筹集、使用等监督机制，加强乡村医生与卫生室的管理，建立个人帐户结算、统计的制度，完善信息资料库，实行专款专用，“以收定出”的原则，严格管理，确保合作医疗保险的可持续发展。
第二章 组织机构
第五条 镇建立合作医疗管理委员会（以下简称“合管会”），下设合作医疗保险管理办公室。各村、企业建立相应的管理小组。
第六条 合作医疗管理委员会的职责：
1、制定和修改镇合作医疗保险管理实施细则；
2、负责合作医疗保险管理办公室的组织落实和检查督促；
3、确定合作医疗基金使用范围，指定挂钩医疗机构，审定年度工作计划、预、决算；
4、处理本细则规定之外的特殊事件；
第七条 镇合作医疗保险管理办公室职责：
1、按本细则处理日常工作；
2、筹集合作医疗保险基金；
3、审核报销医疗费用；
4、编制年度工作计划和财务预、决算；
5、向合作医疗管理委员会报告工作；
6、完成上级交办的其他任务。
第三章 参加对象
第八条 凡本镇户籍居民承认本细则，按时缴纳基金的均可参加合作医疗保险。镇、村办企业、镇办三资企业、股份制企业、联营企业、私营企业的职工及参加农村社会养老保险人员、享受农村养老金人员应在所在单位参加合作医疗保险，在村民组居住的人员及土地换保障的镇保人员，由所在村参加。参加城镇大医保人员、重点优扶对象、五保户不列入农村合作医疗保险范围。
第九条 外乡镇来本镇工作的人员（已转为正式职工）根据各单位的承受能力，在自愿的前提下，经合管会批准，也可参加合作医疗保险。
第十条 外省市乡镇迁入本镇的农民要参加合作医疗保险，（因婚姻关系，户口尚未迁入本镇的，以结婚证开具日期为准），迁入日期在3月1日以后的只能参加下一年度合作医疗保险。计划内新生儿在出生前办理参加手续，缴纳好基金，可参加合作医疗保险。
第十一条 参保人必须以户为单元参加合作医疗保险（除参加其它医疗保险外），如有违反，则退还交纳的基金，不得享受医疗费补偿。
第四章 基金的筹集与使用
第十二条 合作医疗保险基金由企事业单位、村和个人共同筹集，个人在当年一月底前报名参保，并交清个人出资基金，单位参保时一并交清，村集体出资部分在六月底交清。
个人部分出资标准：凡参加农村合作医疗的人员，每人每年出资150元，由各村和企事业单位负责筹集上缴。
企事业单位、集体部分出资标准：凡本区范围内参加农村合作医疗的镇（街道）、村企业，包括集体企业、私营企业、镇办“三资”企业、各类混合型企业（已参加本市城镇职工医保的企业除外），以及农村各类转制企业，根据实际参加合作医疗人数，按嘉府发[2002]66号文件精神执行，按市上年平均工资的60%的4%的比例缴纳，最低下限为400元。在村民组居住的人员，由所在村组织参加，村每人每年出资90元。统一由所在单位上缴镇合作医疗保险管理办公室。关、停企业的退休人员和待岗期间人员，集体出资210元部分由原所在单位承担。
第十三条 镇财政补贴按上级文件规定以参保人员人均88元匹配。
第十四条 基金使用实行镇一级核算，年终结算结余部分转下年度使用，超支部分由镇财政负担。
第五章 报销方法及报销范围
第十五条 病人报销医药费必须持有本人的合作医疗卡、病历卡和医药费发票，转诊的还要有符合转诊手续的所有凭证。
第十六条 报销以个人为结算单位，门、急诊包括补液，按规定可报销医药费范围内，在村（单位）卫生室、镇卫生院就诊的医药费报销70%，区级医院（指定定点医院）就诊的医药费报销60%，市三级医院就诊的医药费报销50%。全年门、急诊医药费700元以内可以报销，超过部分本人自负700元后再报销，上不封顶。中成药、中草药同西药一样报销。镇保人员只报门诊。
对于全劳保及本人参加商业保险的家属门诊暂可用复印件报销（需带正式发票），报销比例为30%。与正本发票同样为700元，超过部分本人自负700元以后再报销，住院必须为原件，复印件不再予以报销。
三类人员现已统一用社保卡结算。若参加农村合作医疗，门诊拉卡实行分段结算报销30%，住院拉卡不予报销。
第十七条 住院报销以个人为结算单位，全年住院（指定定点医院）在规定可报销医药费范围内，实行二级核算，镇级负责1600元以下部分报销60%；1600以上部分按区住院报销的有关规定：60岁以上报销80%，60岁以下报销70%，最高报销限额不超过60000元，超过区“大病风险基金”报销的有关规定限额以上医药费，在年底视镇“大病风险基金”支付能力，由合作医疗管理委员会另行商定，最高报销限额不超过20000元。门诊大病（透析、化疗、放疗等大额门诊）报销参照住院。18周岁以下的都应参加少儿基金，住院合作医疗不予报销。
第十八条 为体现互助共济、公平合理的原则，凡上年无特殊原因未参加合作医疗保险，参加当年达到大病补偿的，必须补交前二年全家的个人部分合作医疗基金，但不报销上年度发生的所有医疗费用。
第十九条 镇集体户口人员参照城镇医疗保险规定报销，个人缴费按城镇医疗保险个人投保的缴纳标准缴纳，凭医药费发票由合作医疗保险管理办公室代为报销，年终由所在单位支付，已注销单位由资产公司支付。
第二十条 为了鼓励公民参加义务献血，对在历年中参加过义务献血的人员，输血费可报销50%（限本人三年献血只数内，凭义务献血证）。
第二十一条 就诊原则上以各村卫生室和镇卫生院为主，若确因病情需要转诊，转诊定点医院为区公立医院。罗店医院（限原和桥村居民门诊），市必须为三级医院：长海医院、仁济医院等。但二级及二级以下非定点医疗机构的住院门诊医疗费用，农村合作医疗基金不予补偿，区级大病亦不予补偿。
第二十二条 定点医院报销必须有出院小结和院方出具的医保用药明细表，凭正本发票方可报销。
第二十三条 凡符合计划生育政策，在定点医院检查、分娩，视同门诊、住院一样报销。
第二十四条 可报销的项目范围按城保可报范围执行。不予报销的项目有：工伤、交通事故、非法堕胎、打伤致病、服毒自杀、酒后事故、非法活动致病、计划外生育致病、不遵守
食品卫生法所引起的食物中毒，自购药品、未婚先孕、计划生育外接生费、人流费、未经转诊而私自外出治疗的医药费及公费医疗规定不予报销项目的费用。
第二十五条 报销方法
企事业单位职工、镇办关、停、转制企业的退休、待岗职工，原曹王地区人员持合作医疗卡、病历卡和医药费发票直接到徐行卫生院（原曹王卫生院内，镇合作医疗保险管理办公室下设的报销点）报销（节假日除外）。原徐行地区的人员可持合作医疗卡、病历卡和医药费发票直接到镇合作医疗保险管理办公室报销（节假日除外）。
第二十六条 就诊全部采用先垫付现金、再报销的办法。
第六章 管理制度
第二十七条 各村、各单位卫生室要按统一的标准收费，手续应齐全，帐目要清楚，按时上交报表，合作医疗办公室每季向各村、各单位公布合作医疗经费使用情况，实行民主监督。
第二十八条 各村、单位卫生室需购置药品、器械等，先由卫生室填写好审批单，经镇“一体化”公室审批后方可购置。
第二十九条 对参加合作医疗的人员先由所在村、厂编制名册，由镇合作医疗办公室审核，设一人一卡，统一管理，防止差错。
第三十条 合作医疗保险管理办公室要坚持原则，严格执行制度，杜绝漏洞，减少浪费。对仿造、涂改、冒名报销医药费用，除不予报销外，还要停止其全家一年医药费报销； 对数额巨大，情节严重的另行处理。
第七章 考核与奖惩
第三十一条 完善例会、考核制度。按照区初保办及合作医疗办公室制订的阶段工作标准，对卫生室进行考核，每季一次，考核结果作为乡村医生奖金发放和报酬分配的重要依据之一。
第三十二条 乡村医生要树立全心全意为人民服务的思想，不断提高自身的业务水平，提高医疗质量，改善服务态度，要坚持预防为主，勤俭办医的方针，合理用药，减少转诊，降低医疗经费支出。
第三十三条 对违反合作医疗管理章程，严重失职以及利用职权乱开口子、乱收费、占用挪用基金，长时间拖欠基金等，造成损失和不良影响的单位和个人，应给予批评教育，并承担一定的经济责任。
第三十四条 本实施细则自2008年1月1日起实施，由徐行镇合作医疗保险管理委员会负责解释。
徐行镇合作医疗管理委员会
二〇〇七年十二月
浙公网安备33011002015279
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