上海市卫生和计划生育委员会关于转发《国家卫生计生委办公厅关于规范有序开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断工作的通知》的通知

上海市卫生和计划生育委员会关于转发《国家卫生计生委办公厅关于规范有序开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断工作的通知》的通知

沪卫计妇幼[2017]017号

2017年6月15日

各区卫生计生委，市妇幼保健中心、市临床检验中心、市卫生计生委监督所，各产前诊断机构，有关医疗机构：

　　为推动落实全面两孩政策，规范有序开展以胎儿21三体综合征、18三体综合征和13三体综合征为目标疾病的孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断工作，预防出生缺陷，提高出生人口素质，现将《国家卫生计生委办公厅关于规范有序开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断工作的通知》（国卫办妇幼发[2016]45号，以下简称“《通知》”，见附件1）转发给你们，并结合本市实际，提出如下工作要求，请遵照执行。

　　一、健全服务网络，优化服务流程
　　各级卫生计生行政部门应根据《通知》和《建立本市唐氏综合征产前筛查干预网络实施方案》（沪卫计妇幼[2015]47号，以下简称“《方案》”）要求，将孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断纳入辖区唐氏综合征产前筛查干预网络内统一管理。同时，结合本辖区实际，积极做好辖区内开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断各相关机构的组织实施工作。健全以产前诊断机构为核心、以各助产医疗机构为采血点、以具备能力的医学检验所和其他医疗机构为技术支撑的孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断网络。
　　各相关医疗机构应根据《通知》和《方案》要求，按照相应职责做好检测前咨询及知情同意、检测信息采集、标本采集及运转、临床报告的出具发放、检测后咨询及处置、妊娠结局随访和标本与资料信息的保存等各环节工作，不断优化服务流程，满足群众需求。

　　二、明确职责要求，规范技术服务
　　各级妇幼保健专业机构应根据《通知》和《方案》要求，积极落实孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断的业务管理工作；按照各自职责，具体负责做好各相关机构的业务指导、质量控制、人员培训、健康教育、信息统计及相关业务信息系统建设等保障工作；加强产前诊断（筛查）日常业务管理，优化工作流程，完善各相关技术规范和考核评估指标；组织开展专业技术人员规范化培训，加强相关工作质量评估；按要求组织定期报送相关工作信息（见《通知》附件2），并做好信息分析与利用，不断提高产前筛查与诊断服务质量。
　　市临床检验中心应按照《上海市开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断实验检测技术规范》（见附件2）的要求，加强对本市开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断实验室检测的医疗机构（以下简称“检测机构”）相关技术的规范化管理，定期对检测机构开展实验室检测能力质量控制，做好检测机构实验室检测的相关指导、人员培训等工作，确保检测质量和医疗安全。
　　开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断的各相关医疗保健机构应按照《方案》和《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》（以下简称“《技术规范》”，见《通知》附件1）要求中各机构职责和对应工作网络划分，建立相应的工作制度和工作流程，做好筛查、诊断和随访等环节的有效衔接，规范提供相关技术服务工作。各助产医疗机构应按照工作网络划分，在对应的产前诊断机构指导下承担相应的采血服务，并落实检测前咨询、检测申请（包括签署知情同意书、检测信息采集）、对检测结果为低风险人群进行后续咨询、妊娠结局随访等工作。实施孕妇外周血胎儿游离DNA检测前咨询及低风险筛查结果解释的临床医师，应参加市妇幼保健专业机构举办的上岗前培训；高危的报告及其他异常情况由产前诊断机构负责解释并落实后续咨询和诊断。医务人员要按照医学伦理原则，全面、准确告知孕妇相关服务内容，尊重孕妇知情权和选择权，保护孕妇隐私，维护孕妇权益。产前诊断机构可独立开展检测，或与具备相应检测能力的检测机构签定协议明确各自责任和义务，并向市卫生计生委备案。
　　检测机构应符合《通知》和《上海市开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断实验室检测技术规范》中对机构、人员、设备试剂等的基本要求，具备临床基因扩增检验实验室资质，取得上海市《临床基因扩增检验实验室技术审核验收合格证书》；及时申请《孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测》新技术项目评估，在获得市临床检验中心出具的相关技术评估报告，并向核发《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门备案后方能进入临床应用。有关设备、试剂等经过食品药品监督管理部门批准注册。原则上检测机构执业地址应设置在上海。

　　三、强化监督管理，保障孕妇权益
　　各级卫生计生行政部门要将孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断作为母婴保健专项技术监督管理的重要内容，纳入卫生计生综合监督执法。强化日常监管，加强校验检查，设立黑名单，建立退出机制。对于非医疗机构和非医务人员开展孕妇外周血胎儿游离DNA采血或检测的，按照非法行医进行查处；对不具备资质开展孕妇外周血胎儿游离DNA检测或采血的，按照《医疗机构管理条例》第四十七条、《产前诊断技术管理办法》第三十条等规定进行处罚。情节严重的，依法吊销其《医疗机构执业许可证》。同时，采取设置意见箱、12320公共卫生公益热线以及与新闻媒体合作等形式，鼓励群众和社会媒体举报或曝光违法违规机构与违法行为，切实保障广大孕妇权益。

　　特此通知。

　　附件1：国家卫生计生委办公厅关于规范有序开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断工作的通知（略）

　　附件2：上海市开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断实验检测技术规范

　　为规范本市开展孕妇外周血胎儿游离DNA实验检测，保证检测机构孕妇外周血胎儿游离DNA的检测质量和医疗安全，根据《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》和《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》，并结合本市实际，特制定本技术规范。

　　本技术规范所称孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术是指应用高通量基因测序等分子遗传技术检测孕妇母体外周血中胎儿游离DNA片段，以评估胎儿常见染色体非整倍体异常风险的检测技术。

　　一、检测机构基本要求
　　（一）应当具备临床基因扩增检验实验室资质，获得上海市临床检验中心出具的《临床基因扩增检验实验室技术审核验收合格证书》。
　　（二）医疗机构对孕妇外周血胎儿游离DNA检测的实验室应当集中设置，统一管理。

　　二、人员基本要求
　　（一）实验室负责人应具有中级或以上专业技术职务任职资格。
　　（二）实验室检测人员应具有检验技师或以上专业技术职务任职资格、两年或以上医学检验工作经历、经过上海市临床检验中心或其它省级以上具有培训资质机构培训取得临床基因扩增检验上岗证并接受过系统的孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断相关实验室技术培训的本单位在职技术人员。
　　（三）实验室检测人员的数量应当与实际开展检测项目及检测量相匹配。

　　三、设备试剂基本要求
　　（一）实验室使用的设备、试剂和数据分析软件应经过食品药品监督管理部门批准注册。
　　（二）设备的种类、数量应当与实际开展检测项目及检测量相匹配。

　　四、检测工作基本要求
　　（一）实验室设置
　　实验室原则上应分为四个区，包括试剂准备区、标本与文库制备区、文库扩增与检测区、测序区。如实验室还开展其它分子检测项目，则标本制备区不能与其他项目的标本制备区共用。
　　（二）实验室设施和环境
　　1.实验室的设施、工作区域、能源、照明、温控、通风等应满足检测要求，便于检测工作的正常进行。
　　2.实验室应依据所用分析设备和实验过程的要求，规定环境温、湿度控制要求，监控并记录。
　　3.用以保存临床样品和试剂的设施应设置目标温度和允许范围，每日监控并记录。
　　4.实验室应符合生物安全有关规定，有生物污染物处理、生物防护等措施及相应用具。
　　（三）人员管理
　　1.实验室应有培训计划和措施，保证其技术人员得到及时培训。
　　2.应定期（至少每年一次）对培训效果进行评估。
　　3.应每年评估员工的工作能力。对新进员工在最初6个月内应至少进行2次能力评审，保存评估记录。
　　4.应保存技术人员相关教育和专业资质、培训、经历和能力评估的记录。
　　（四）设备、试剂管理
　　1.实验室必须有合适、充分、质量可靠的仪器、设备、试剂、耗材、辅助品，适用于各类型、各种工作量的需求，以保证检验质量。
　　2.实验室应编写主要设备（加样器、离心机、恒温金属浴、生物安全柜、扩增仪、测序仪等）使用、维护保养操作规程。
　　3.应制定主要设备维护保养计划，并有执行记录。维护的频度应参照生产厂商的要求进行。
　　4.应制定主要设备校准/检定计划，至少对分析设备的加样系统、检测系统和温控系统进行校准。校准的频度应参照国家计量部门或生产厂商的要求进行，厂家没有规定的则每年至少进行一次。应有正规的校准报告。已校准的仪器应贴校准标识，标明其校准的状态。
　　应定期对测序仪、扩增仪、加样器、温度计、恒温设备、离心机和生物安全柜等进行校准。
　　5.当发现设备故障时，应停止使用并清晰标识。修复的设备应经校准和/或检定，满足检测要求后方能使用。实验室应检查由于上述缺陷对以前所进行的检测工作的影响，并记录相关分析、处理意见。
　　6.建立检测试剂、耗材验收、贮存和质检程序，并有执行记录。
　　（五）标本管理
　　1.应制定有关标本采集、运送、接收、贮存或处置的程序文件。
　　2.标本采集
　　2.1 应按照无菌操作要求，采取孕妇外周静脉血。标本的采集和处理均应当按照标准操作流程和产品说明书要求进行。
　　2.2 采血管应当有唯一编号，该编号应当与知情同意书、检测申请单和临床报告单编号一致。
　　3.标本的分离、保存和运转
　　3.1 采用EDTA抗凝管采集的标本应自离体后8小时内完成血浆分离，在干冰冷链状态下暂时保存及运转。采用专用血浆保存管的，可在室温下暂时保存与运转。此操作环节须双人复核。
　　3.2 标本应当与知情同意书、检测申请单等资料同时运转。运转过程应当符合生物安全和环境要求，同时做好交接记录。
　　4.标本接收
　　检测机构应当制定标本接收和拒收标准。拒绝接收不符合要求的标本时应当书面反馈拒收原因，有不合格标本后续处理措施及相应记录。具体拒收情况包括：
　　4.1 标本采集不当，如抗凝剂使用不正确、容器使用不正确、严重溶血或有血凝块、采血管破裂或开盖、标本标识不清等。
　　4.2 标本未按照规定的温度、时限等保存和运输。
　　4.3 检测申请单填写不完整。
　　5.标本保存
　　剩余的血浆标本应-70℃以下保存不少于3年，避免反复冻融。
　　（六）质量控制
　　1.实验室在技术评估前应至少接受一次国家卫生计生委和上海市临床检验中心组织的该项目的室间质量评价，且成绩合格。
　　2.实验室在技术评估前应完成该项目的方法学验证。方法学验证试验应包括但不限于：精密度、符合率。
　　3.应制定和执行检测项目的操作规程且现行有效。
　　4.实验室必须开展室内质量控制，参加国家卫生计生委和上海市临床检验中心组织的室间质量评价。
　　5.应建立并遵守检验过程中有关数据的质量参考标准：文库检测浓度、文库片段分布范围、DNA序列分析有效数据量、唯一比对序列数目等应符合产品说明书要求。
　　6.数据分析及结果判断应遵循
　　6.1 检测质量合格的标本应当严格按照产品说明书进行实验室结果判读。
　　6.2 检测质量不合格的标本应当重新提取DNA再次检测，再次检测后仍不符合数据分析或结果判断质量要求的标本，检测机构应当与产前诊断机构充分沟通后确定后续处理。
　　7.实验室使用两套及以上检测系统检测该项目时，应定期（至少每12个月一次）比对检测结果的一致性。
　　8.实验室应对质量控制指标体系实施有效运行并评估：21三体综合征检出率不低于95%，18三体综合征检出率不低于85%，13三体综合征检出率不低于70%；21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征的复合假阳性率不高于0.5%；21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征的复合阳性预测值不低于50%。
　　（七）检测报告
　　1.临床报告应当按照《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》附表3设计，包含相应信息。检测实验室填写临床报告中检测结果部分，描述21三体、18三体和13三体3种常见胎儿染色体异常的高风险或低风险结果。
　　2.检测机构应根据《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》要求规定明确的检验周期（TAT）：自采血至发放临床报告时间不超过15个工作日，其中发出因检测失败须重新采血通知的时间不超过10个工作日。
　　（八）记录
　　1.实验室应有适合实际又符合现行规章制度的记录管理制度。所有检测的原始记录和导出数据均应包括足够的信息以保证其能够再现。
　　2.在标本检测过程中，应当及时、准确、如实记录操作人员、仪器、试剂及原始数据、计算和导出数据、质控信息等。
　　3.所有记录和报告都应安全贮存、妥善保管。检测机构负责保存检测申请单第二联及实验室检测核心数据信息。检测数据应当进行安全备份，并与互联网物理隔离。可追溯原始序列的核心数据、信息和资料保存应当不少于3年。
　　（九）规范服务
　　1.检测机构不可直接面向孕妇开展该技术临床服务，只能接受产前诊断机构按协议委托的样本检测。协议应符合《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》要求。
　　2.不得发布虚假医疗广告和信息，不得夸大该技术临床应用效果。
　　3.机构或人员不得利用该技术进行非医学需要的胎儿性别鉴定。