关于做好人社系统承担的2011年度医药卫生体制改革工作的通知
豫人社医疗[2011]3号
2011年4月15日
各省辖市人力资源和社会保障局、有关县（市）人力资源和社会保障局：
2011年是实现医改三年近期目标的攻坚之年，也是“十二五”规划开局、
社会保险法实施之年。全省各级人力资源社会保障部门要认真贯彻全省深化医药卫生体制改革工作会议精神，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，以“巩固全民医保”为主线，全面完成《河南省人民政府办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度实施方案的通知》（豫政办[2011]号）中涉及人社系统职能的各项任务。现就有关问题通知如下：
一、巩固和扩大基本医疗保险覆盖范围
（一）确保完成扩面任务。按照《河南省人力资源和社会保障厅关于分解2011年度人力资源社会保障责任目标的通知》（豫人社[2011]9号）下达的目标任务，分解落实责任，确保全面完成城镇医疗保险扩面任务，确保全省城镇基本医疗保险参保人数达到2080万人，参保率稳定在90%以上。积极争取地方财政支持，多渠道筹集资金，进一步解决其他关闭破产企业退休人员和困难企业职工的医疗保障问题。将领取失业保险金期间的失业人员纳入职工基本医疗保险。与教育等部门协作，将新入学大学生全部纳入城镇居民医保，做好推进大学生参保工作。落实灵活就业人员、未建立劳动关系的农民工等选择性参加医疗保险的政策。
（二）探索建立社会保险登记制度。适应全民医保要求，探索建立城镇居民的社会保险登记制度，促进城镇居民依法参加基本医疗保险。充分发挥街道社区、基层社会保障服务平台、就业服务机构、学校和医疗机构的作用，做好流动人员、新入学学生、新生儿等人群参保登记工作。做好各项医疗保障制度政策及管理的衔接，避免重复参保、重复补助和重复享受待遇。
（三）完善鼓励居民连续参保的长效机制。进一步完善缴费年限和待遇水平相挂钩的办法，鼓励居民连续参保缴费。探索城镇居民跨年度自动续保机制，通过银行卡自动划拨缴费、信息提醒等措施，方便城镇居民主动缴费、连续参保。
二、提高医疗保险筹资和保障水平
（一）提高居民医保财政补助标准。2011年各级财政对居民医保的补助标准提高到每人每年不低于200元。各地要及早落实地方财政补助资金，在对城镇居民进行普遍补助的基础上，将低收入家庭的未成年人及时纳入到困难群体补助范围，确保补助及时足额到位。
（二）合理调整居民个人缴费标准。在提高财政补助标准的同时，各地要充分考虑政府补助与个人缴费的比例关系、居民收入增长、待遇水平提高等因素，适当调整个人缴费标准，逐步均衡区域间的保障水平，2011年各地人均缴费标准最低不低于50元。有条件的地区，可以探索建立筹资水平、待遇水平与城镇居民收入相挂钩的调整机制，鼓励居民多缴费，享受较高的医疗保障待遇。
（三）巩固提高住院保障水平。2011年居民医保政策范围内住院费用支付比例达到70%左右。提高待遇水平重点向在基层医疗机构就医的参保人员倾斜，积极引导参保人员在基层医疗机构住院，对不同层级医疗机构分别确定支付比例，对基层医疗机构、二级和三级医院政策规定的支付比例差距进一步加大到10%以上。要首先保证基层医疗机构和二级医院居民医保政策范围内住院费用支付比例达到70%以上。所有统筹地区职工医保和居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资和当地居民年可支配收入的6倍以上，且均不低于5万元。结合按病种付费，探索提高儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病的保障水平。做好基本医疗保险与重特大疾病医疗救助之间的衔接，切实减轻大病患者医疗费用负担。
（四）普遍开展居民医保门诊统筹。2011年6月底前，所有统筹地区全部开展居民医保门诊统筹。门诊统筹要充分依托基层医疗卫生机构，重点支付在基层医疗卫生机构使用的医保甲类药品和基本药物费用，将一般诊疗费纳入医保基金支付范围，促进基本药物制度的实施和完善基层医疗卫生机构补偿机制。探索实行基层首诊和双向转诊，结合当地实际制定转诊支付政策。要完善管理措施，加强日常监管，减少分解就诊、重复收费等现象。要重点保障群众医疗费用负担较重的多发病、慢性病，提高恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物治疗等门诊大病待遇水平，减轻他们的医疗费用负担。在有条件的地区探索开展职工医保门诊统筹工作。
三、加强医疗保险管理服务
（一）全面开展城镇基本医疗保险市级统筹。各地要按照统一信息系统、统一管理制度、统一服务标准、统一就医办法的要求，全面开展城镇职工医保、城镇居民医保市级统筹工作。先期开展市级统筹的试点城市要进一步规范和完善，其他省辖市2011年7月底前出台实施方案，力争10月1日开始运行，年底前全面实施医疗保险市级统筹。
（二）加强医疗保险基金管理。落实《国务院关于试行社会保险基金预算管理的意见》（国发[2010]2号），进一步完善基本医疗保险基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度。要防范基金风险，提高基金使用效率，统筹基金结余过多及当期收不抵支的地区，要认真查找原因，采取有效措施妥善解决。
（三）加快推进付费方式改革。要以提高医疗保险基金使用效率和调动医疗机构、医务人员积极性为重点，建立谈判机制和风险共担机制，推进付费方式改革。要结合基金预算管理，探索实行总额预付办法；结合门诊统筹的开展，探索实行按人头付费办法；结合住院和门诊大病待遇水平提高，探索按病种付费改革；所有统筹地区都要对生育医疗费用实行按病种付费。要明确不同付费方式下的医疗服务重点监管环节，完善考核检查指标体系和定点服务协议内容。探索制订适应基本医疗需求，以使用适宜技术服务为主的临床路径管理。
（四）努力实现医疗费用即时结算。加强医疗保险管理信息系统建设，实行就医结算“一卡通”，加快推行全国统一标准的社会保障卡，基本实现参保人员统筹区域内医疗费用即时结算。加强异地就医结算能力建设，建立省级异地就医结算服务平台，开展省内异地就医即时结算工作。加强对跨省异地就医结算的统一规划和管理，研究跨省异地就医管理规程，探索以异地安置的退休人员为重点的就地就医、就地即时结算的有效形式。
（五）加强医疗服务的监管。完善医疗保险经办机构与定点服务机构协议管理，充实协议内容，细化考核指标。实行完善定点医疗机构和定点零售药店动态管理，探索将定点管理由对机构监管延伸到对医务人员行为的监管。加大对用量大、费用高的药品和诊疗项目的监管力度。对公立医疗机构与非公立医疗机构采取一视同仁的定点管理政策，不得以医疗机构投资主体性质作为定点审核条件。继续推行定点医疗机构分级管理，促进定点医疗机构和定点药店诚信服务。修订定点机构医疗服务协议文本。加强医疗保险基金反欺诈工作，落实
社会保险法的相关规定，加大对诈骗、套取医保资金等行为的处罚力度。
（六）继续做好医疗保险关系转移接续工作。开展基本医疗保险关系转移信息系统应用试点工作，总结推广电子化转移业务模式。研究完善缴费年限与待遇享受相关问题，完整记录医保转移接续相关信息，努力做好流动就业人员基本医疗保险关系转移接续工作。
四、推进医疗卫生事业单位人事、分配制度改革，加强卫生人才队伍建设
（一）扎实推进医疗卫生事业单位人事制度改革。全面推行聘用制度和岗位管理制度，实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，实现由固定用人向合同用人转变，由身份管理向岗位管理转变。医疗卫生事业单位新进人员实行公开招聘。深化基层医疗卫生事业单位人事制度改革，妥善分流安置未聘人员。
（二）深化医疗卫生事业单位收入分配制度改革。全面落实公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资工作。会同财政部门积极督促公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资工作，确保2011年底前全部兑现到位，保障基层医务人员合理收入水平不降低。推进公立医院实施绩效工资工作，完善公立医院以公益性为核心、能充分调动医务人员积极性的绩效考核和分配激励机制。落实国家对传染病医院、鼠防机构、血防机构和其他疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的工资待遇倾斜政策。
（三）加强医药卫生人才队伍建设。开展住院医师规范化培养，鼓励卫生技术人才在公立和非公立医疗机构间合理流动。开展全科医生规范化培训，完善和鼓励全科医生长期在基层服务的政策，从机制上解决基层人才不足的问题。
五、加强领导，落实责任，确保完成各项目标任务
（一）加强组织领导，落实工作责任。各级人力资源社会保障部门要高度重视医改工作，认真学习、坚决贯彻全省医改工作会议精神，确保全面完成2011年人社系统承担的医改各项任务。要按照省政府与各省辖市签定的责任书的要求，及时分解任务，制定工作进度计划，明确工作要求，将责任落实到人。
（二）加强定期督查，严格绩效考核。各地要配合做好医改绩效考核工作，严格按照年初确定的责任状目标任务，按要求如实上报每月、每季度和年度的工作完成情况。对于进度较慢的地区要加强指导和督促，确保各地区均衡发展，工作任务如期完成。各地年底前要向省厅提交医改任务落实情况的专题书面报告。
（三）加强部门协调，促进工作交流。医疗保险工作政策性强、涉及面广，各地要在当地医改领导小组的统一领导下，主动加强与发展改革、财政、卫生、民政、编制等部门的沟通协调，形成医改各项重点工作协同推进的局面。要加强工作交流，及时对改革中的新情况、新问题进行研究，总结推广好的工作经验，形成上下互动的合力。
（四）积极宣传引导，加强干部培训。坚持正确的舆论导向，结合贯彻实施
社会保险法，加大医疗保险工作宣传力度，创造有利于落实医改工作任务的社会氛围。要善于通过群众喜闻乐见的方式进行宣传，但也要注意把握宣传的力度、节奏和分寸，避免脱离实际和引起群众过高期待。各地要积极组织各类业务培训活动，提高各级干部的政策执行力，真正把医改各项惠民政策落到实处。
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