大庆市人力资源和社会保障局关于印发《大庆市城镇职工医疗保险门诊指定慢性疾病及门诊大病管理办法》的通知
庆人社发[2015]33号
2015年7月3日
各县区人力资源和社会保障局、高新区组织人事劳动局、各参保单位：
经大庆市人力资源和社会保障局局长办公会议审议通过，现将《大庆市城镇职工医疗保险门诊指定慢性疾病及门诊大病管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
大庆市城镇职工医疗保险门诊指定慢性疾病及门诊大病管理办法
第一章 总 则
第一条 为加强城镇职工医疗保险门诊指定慢性疾病及门诊大病管理，提高患病职工的医疗保障待遇，按照国家、省和市有关文件要求，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于市区统筹范围内参加城镇职工医疗保险的参保单位和参保人员。
第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责根据我市医疗保险基金运营情况，定期调整门诊指定慢性疾病和门诊大病的病种范围及补助标准。市医疗保险经办机构负责组织体检、患病职工资格认定、待遇支付和日常管理等经办工作。
第二章 门诊指定慢性疾病认定及待遇
第四条 门诊指定慢性疾病共47种，认定及补助标准见附件1。
第五条 每年四月份最后一周受理门诊指定慢性疾病申报，申报材料包括：大庆市医疗保险门诊指定慢性疾病（大病）申请表（见附件2）、市级医院诊断书、市级医院住院病历复印件（包括：首页、出院小结、与诊断相关检查报告单、手术记录）、身份证复印件1张。
第六条 70周岁以上、严重行动障碍、心脏搭桥术后、心脏起搏器植入术后、风心病换瓣术后及附件1中第18-47项疾病申报人员，可以不参加体检，由参保单位提出书面申请，根据申报材料直接认定。
第七条 门诊指定慢性疾病费用报销的年度起付标准为600元，参加基本医疗保险的，报销70%；参加公务员医疗补助和企业补充医疗保险的，报销75%。在政府规划的基层医疗卫生机构就诊的，报销比例提高5%。
第八条 各病种年度定额标准不含起付标准和自付比例费用，年度内超门诊指定慢性疾病定额以上费用不予报销。享受待遇年度指自然年度。
第九条 参保人员认定为两种门诊指定慢性疾病的，报销金额在较高的一种疾病定额基础上增加500元；认定为三种（含三种）以上门诊指定慢性疾病的，在最高一种疾病定额基础上增加2000元。
第十条 门诊指定慢性疾病统筹基金支出与其他统筹基金支出累计计算，累计支出之和不超过本人统筹基金年度最高支付限额。
第三章 门诊大病的认定及待遇
第十一条 门诊大病包括恶性肿瘤、尿毒症及器官组织移植术后治疗。门诊大病报销标准见附件3。
第十二条 患有门诊大病的人员可随时申报，申报所需材料同门诊指定慢性疾病申报材料相同。
第十三条 门诊大病的报销费用包括基础治疗费用及辅助治疗费用。基础治疗指尿毒症的门诊透析、恶性肿瘤放化疗及器官组织移植术后服用抗排异药品的治疗。辅助治疗指基础治疗外的其他门诊治疗。
第十四条 门诊大病基础治疗费用按住院报销比例报销，不设起付标准，放化疗药品没有个人自负比例（有特殊规定由个人自负一定比例的药品除外）。
第十五条 门诊大病辅助治疗费用报销不设起付标准。报销比例为：参加基本医疗保险的，报销80%；参加公务员医疗补助和企业补充医疗保险的，报销85%。
第十六条 恶性肿瘤治疗费用年度个人报销金额不超过统筹基金最高支付限额，其辅助治疗费用年度报销限额为：第一年1.5万元，第二年和第三年1万元，三年以上的0.7万元。恶性肿瘤复发或转移的，视同初次发病。
第十七条 尿毒症基础治疗年度限额8万元。透析前后的肾功、离子、钙、磷测定，梅毒、艾滋病、丙肝、乙肝等化验费，血液滤过费，造瘘手术费，连续血液净化费，“人造瘘”维护费，透析过程中使用的国药准字号的低分子肝素，升血素，促红细胞生成素，左卡尼丁和可益能的费用，纳入透析基础治疗费用。
透析过程中服用补铁、补钙药品等其他门诊治疗纳入辅助治疗费用，年度补助标准1万元。
第十八条 器官组织移植术后基础治疗年度报销限额为：第一年和第二年10万元，第三年和三年以上8万元。
移植术后的检查化验及服用其他药品等门诊治疗纳入辅助治疗，年度补助标准1万元。
第十九条 享受待遇年度指自然年度，开始年以审批年度为准。
第二十条 门诊大病统筹基金支出与其他统筹基金支出累计计算，累计支出之和不超过本人统筹基金年度最高支付限额。
第四章 认定程序及管理
第二十一条 市医疗保险经办机构统一组织申报人员进行专项体检，聘请医疗专家，根据体检结果进行综合审核认定。
第二十二条 申报人员对认定结果有疑义的，在接到认定结论一周内，可向市或区医疗保险经办机构提出书面复查申请，由市医疗保险经办机构统一组织复查。
第二十三条 申请门诊指定慢性疾病认定的体检费用由申报人现金支付，认定后，符合门诊指定慢性疾病认定标准的，体检费用可按门诊指定慢性疾病费用报销；不符合的，体检费用由本人承担。
第二十四条 参保人员须持门诊指定慢性疾病卡和社会保障卡就医购药，在定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点机构）发生的门诊指定慢性疾病医疗费用在网上直接结算。
第二十五条 各定点机构需为门诊指定慢性疾病和门诊大病参保人员提供微机打印的药品明细单和医疗费用票据。
第二十六条 定点机构要严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围规定。
第二十七条 门诊开药要按照处方限额、限量标准，单独开方，一般为7-14日药量，最高不超过一个月药量。
第二十八条 门诊指定慢性疾病人员实行动态管理。市医疗保险经办机构将不定期对已认定的指定慢性疾病参保人员进行复查，对已治愈或经治疗好转，不符合指定慢性疾病认定标准的，停止其享受的门诊费用补助待遇。
第二十九条 申报或享受待遇弄虚作假的，一经查实，统筹基金不予支付发生的医疗费用，并取消门诊费用补助待遇。
第五章 附则
第三十条 各县可参照本办法制定相关管理办法。
第三十一条 本办法自2015年7月1日起实施，《门诊指定慢性疾病认定和补助标准》（庆人社发[2010]11号）文件废止。
浙公网安备33011002015279
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