吕梁市人民政府办公厅关于印发吕梁市加强乡镇卫生院服务能力建设实施方案的通知

吕梁市人民政府办公厅关于印发吕梁市加强乡镇卫生院服务能力建设实施方案的通知

吕政办发[2017]59号

2017年7月7日

各县（市、区）人民政府，市直有关单位：

　　《吕梁市加强乡镇卫生院服务能力建设实施方案》已经市人民政府同意，现印发你们，请认真贯彻落实。

　　吕梁市加强乡镇卫生院服务能力建设实施方案

　　为进一步提升乡镇卫生院服务能力，推进优质医疗资源下沉和分级诊疗制度建立，根据山西省人民政府《关于加强乡镇卫生院服务能力建设的意见》（晋政办发[2016]104号）要求，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、总体目标
　　按照“保基本、强基层、建机制”的要求，统筹推进县域医疗卫生体系发展，进一步明确乡镇卫生院基本医疗卫生服务职能，提升基本医疗卫生服务能力，建立运行有序的分级诊疗制度。到2020年，乡村两级医疗卫生机构门急诊量占县域内门急诊总量的比例稳定在70%以上，由乡镇卫生院提供的住院服务比例稳定在30%以上，力争县域内就诊率达到90%。

　　二、主要内容
　　（一）明确乡镇卫生院功能定位。
　　乡镇卫生院以维护当地居民健康为中心，综合提供基本公共卫生和基本医疗等服务，并承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的卫生管理职能。县级卫生计生行政部门应根据县域内各乡镇的服务人口、距离县城远近程度等实际情况，分三类确定乡镇卫生院的服务功能。
　　一类乡镇卫生院（中心乡镇卫生院）：每个县应重点建设2-5所中心乡镇卫生院，确立为县城外辐射一定区域的医疗服务中心，合理规范其服务范围，明确其功能定位，并承担对区域内其他乡镇卫生院的技术指导工作。
　　二类乡镇卫生院（距离县城较远的乡镇卫生院）：实行基本医疗与公共卫生服务并重，全面提供与其功能定位相适应的基本医疗卫生服务，切实承担起常住居民的常见病、多发病的门急诊和住院服务。
　　三类乡镇卫生院（距离县城较近的乡镇卫生院）：要在重点落实公共卫生服务的基础上，能够提供常见病、多发病的门急诊服务。
　　一类乡镇卫生院应进一步拓展医疗业务范围，提高急危重症的判断和初步抢救能力。一、二类乡镇卫生院均应具备开展一、二级手术的条件和能力，暂不具备手术条件和能力的，应积极完善人员、设施、设备等条件。所有乡镇卫生院均要加强中医药服务能力建设，逐步实现所有乡镇卫生院都能提供中医药服务。要进一步强化完善公共卫生服务功能，承担辖区内的公共卫生管理工作，并负责对村卫生室的综合管理、技术指导和乡村医生的培训等。
　　（二）加强乡镇卫生院规范化管理。
　　1.规范乡镇卫生院诊疗科室设置。按照乡镇卫生院功能定位分类设置临床和公共卫生等部门。
　　一类乡镇卫生院应设置临床科室、预防保健科室、医技科室和计划生育服务专区。临床科室应设置急诊室、内科、外科、妇（产）科、儿科、全科、中医科（中医诊疗区或中医馆，含针灸、推拿等），五官科（眼科、耳鼻喉科、口腔科）等；应设置手术室、化验室、X光室、超声室、心电图室、消毒供应室，超声室和心电图室可与其他科室合并设置。同时要加快医技科室建设步伐，到2020年应设置符合条件和规范的检验科、影像科、理疗科、病理科，逐步建成区域医学检查中心，并与县级医院的检验、影像、心电、脑电、病理等诊断中心实现互联互通、资源共享和技术共享。应设置住院床位。
　　二类乡镇卫生院应设置临床科室、预防保健科室、医技科室和计划生育服务专区。临床科室应设置急诊室、内科、外科、妇（产）科、儿科、全科、中医科（中医诊疗区或中医馆，含针灸、推拿等）等，可视情况合并设置。应设置手术室、化验室、X光室、超声室、心电图室、消毒供应室，超声室和心电图室可与其他科室合并设置。应设置住院床位。
　　三类乡镇卫生院应根据当地疾病谱状况，加强全科诊室和本区域内疾病谱靠前的病种诊疗科室的建设。可设置留观床。
　　推进乡镇卫生院产科、儿科力量的整合，向重点（中心）乡镇集中，加大扶持边远地区乡镇卫生院产科、儿科建设力度，满足农村群众享有安全、便捷产科、儿科服务的需要。
　　2.加强乡镇卫生院药品配备使用管理。按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及有关基层医疗卫生机构药品使用管理规定，指导乡镇卫生院合理选择使用药品，严格规范医务人员用药行为，保证临床用药合理、安全、有效、价廉。一类乡镇卫生院使用非基本药物（低价、实用）的品规和采购量可放宽到30%，促进分级诊疗制度建立。上级医院医师到二、三类乡镇卫生院帮扶或多点执业，因病情需要使用的非基本药物，可不计入10%非基本药物范围。
　　3.加强信息化建设。统筹建设涵盖基本公共卫生、基本医疗、中医药、计划生育、基本药物、健康管理、城乡居民基本医疗保险、绩效考核、分级诊疗信息管理等功能的人口健康信息化应用体系，提高信息系统在方便居民看病就医、实施自我健康管理以及基层医疗卫生机构业务管理、绩效考核等方面的利用效率。探索运用信息化手段开展远程会诊等网上医疗服务，提高医疗资源利用效率，降低就医成本。
　　（三）推进优质资源向乡镇卫生院辐射延伸。
　　1.全面推进县乡医疗联合体建设。建立上下联动、资源整合、利益共享的纵向合作机制，建立二级以上医院的人才、技术、设备、管理等优质资源向乡镇卫生院流动机制。以县（市、区）级医院为牵头单位，整合乡镇卫生院医疗卫生资源，实行区域集团化经营管理，建立科学的分工协作机制，推广临床路径管理，控制费用不合理上涨，促进县、乡两级联动发展，整体提高县域医疗资源的配置和使用效率，不断提升医疗技术水平和服务能力。将乡镇卫生院骨干医师能力和知识更新培训统筹纳入县级医院培训体系，每年为乡镇卫生院预留一定名额到二级以上医院接受培训。县级医院要选派一定比例业务骨干到乡镇卫生院挂职，乡镇卫生院业务骨干可上挂县级医疗机构，有条件的地区可推进县乡卫生人才一体化管理，实行县招乡用。联合体内上级医生到下级服务，可以给予适当报酬。鼓励二级以上医院高年资主治以上医师到乡镇卫生院执业或建立“工作室”，开展多点执业。到2017年，县乡医联体覆盖所有乡镇卫生院。
　　2.开展乡镇卫生院特色科室建设。适应农村居民就近就医需要，综合考虑乡镇卫生院历史形成的专科特色，鼓励有条件的乡镇卫生院在达到基本标准的基础上，强化与二级以上医院多方位的紧密合作，进一步加强特色科室建设。特色专科可以与上级医院开展合作共建，共同投入人力、技术和设备，收益共享。提倡并鼓励县级公立医院领办（或托管）中心卫生院或其部分科室。县级卫生计生行政部门应制定乡镇卫生院特色科室建设计划，经市级卫生计生行政部门审核批准，允许开展特色专科手术和诊疗项目，与其他医疗业务收入分开核算。特色专科诊疗项目的价格由县级发改部门会同卫生计生行政部门制订。建立县级医院帮扶乡镇卫生院特色科室责任制，2017年底，每个县级公立医院至少帮建2个乡镇卫生院特色科室。
　　（四）发挥新农合引导和撬动作用。
　　制定新农合支持乡镇卫生院能力提升政策。新农合门诊统筹基金用于乡村两级医疗卫生机构的比例为100%。新农合住院统筹基金向乡镇卫生院倾斜，降低参合居民在乡镇卫生院住院的起付线标准（50元），参合农民在乡镇卫生院住院时，缴纳规定的起付线金额后，其政策范围内住院费用由新农合全额报销。在乡镇卫生院住院时使用国家基本药物中的中药饮片和中成药，报销比例可提高到95%。推进支付方式改革，全面实行门诊统筹总额预付制度，门诊统筹补偿比例不低于60%，封顶线不低于100元。大额门诊补偿病种不少于35种，补偿比例不低于60%，封顶线不高于1万元。将乡镇卫生院部分病种的日间治疗以定额付费、按床日付费等方式纳入住院补偿。
　　（五）建立县乡分级诊疗制度。
　　将所有乡镇卫生院全部纳入分级诊疗实施范围。一、二类乡镇卫生院应开展50种以上一般疾病的诊治，负责40%、20%的住院服务量和30%、40%的门诊服务量。逐步提高乡村两级诊疗服务能力，到2020年，乡村两级医疗卫生机构门急诊量占县域门急诊总量的比例达到70%以上，乡镇卫生院住院服务占县域住院总量的比例达到30%以上。
　　（六）着力提升乡镇卫生院人员素质和技术水平。
　　1.加强全科医师培养和管理。发挥医学院校人才培养基地作用，依托省、市住院医师规范化培训基地开展全科医师规范化培训，进一步规范全科医生“5+3”培养模式。积极探索全科医生“3+2”培养模式，即为乡镇卫生院定向免费培养3年制临床医学毕业生，再接受2年助理全科医师培训。从2020年起，新进入乡镇卫生院的执业（助理）医师，须接受全科医师规范化培训或助理全科医师培训。结合实施“百千万”卫生人才培养工程，加大乡镇卫生院“万名基层适宜人才”培训、培养、使用和管理力度。加强全科医生转岗培训，制订年度培训计划，每年为乡镇卫生院培训一批全科医生。加强全科医师注册工作，放宽乡镇卫生院医师执业范围，允许在注册“全科医学专业”执业范围以外增加注册同一类别不超过两个其他专业作为执业范围。亦可在已注册临床或中医类别下某一专业执业范围后增加注册“全科医学专业”。2017年9月底前，凡在县级以下医疗卫生机构执业，经省级卫生计生行政部门认可的临床或中医类别全科医师岗位培训、全科医师转岗或规范化培训（助理全科医师培训）并考核合格的执业（助理）医师，或取得全科医学专业中高级技术职务任职资格者，均应完成全科医师注册及变更执业范围工作。到2018年，实现每个乡镇卫生院至少有2名合格的全科医生。
　　2.实施乡镇卫生院人员队伍能力提升规划。以适宜技术、临床用药、公共卫生知识等为主要内容，逐年开展乡镇卫生院卫生技术人员岗位轮训。加强在职卫生技术人员继续教育，乡镇卫生院技术人员每5年到县级及以上医疗卫生机构临床进修1次，学习新技术、新项目，进修时间不少于6个月，并将进修学习情况作为职称评定的依据。从2017年起，分配到乡镇卫生院从事临床工作的医学专业毕业生，须到县级及以上医疗卫生机构或具备条件的中心乡镇卫生院接受为期一年的以临床能力为主的培训，使其达到执业助理医师以上水平。继续实施农村订单定向医学生免费培养项目，根据基层医疗卫生机构需求和国家下达年度定向培养计划开展免费培养工作。农村订单定向医学生毕业后在乡镇卫生院服务时间不少于6年（含三年全科医学住院医师规范化培训）。开展巡回医疗卫生培训，组织县级医院、疾控、监督、妇幼等专业公共卫生机构、中心卫生院退休专业技术人员组成巡回医疗卫生培训队，每年巡回乡镇卫生院两次，每次开展不少于一周的医疗适宜技术专项培训。实施网上培训计划，乡镇卫生院医生应定期参加相关网络在线学习培训，每人每年学习课时不少于300小时。
　　3.加大基层适宜技术推广力度。开展“医卫双优下基层”活动，每年遴选10-20项以常见病、多发病为主的安全、有效、经济、方便、适用的适宜技术面向基层推广。充分利用省、县、乡三级中医药适宜技术视频培训推广平台，开展基层中医药技术培训工作。推进“山西省中医药特色乡镇卫生院”创建工作和“乡镇卫生院中医馆”建设工作，到2020年，力争80%的乡镇卫生院达到建设标准，并推广应用10种以上中医药适宜技术。
　　（七）下大力解决乡镇卫生院人员不足问题。
　　1.加强乡镇卫生院人员编制管理。各县（市、区）人民政府要按照山西省人社厅、山西省卫生计生委《关于进一步做好基层医疗卫生机构公开招聘工作若干问题的通知》（晋人社厅发[2014]20号）和《关于做好基层医疗卫生机构公开招聘工作的补充通知》（晋人社厅[2015]390号）要求，认真落实县级医疗卫生机构及乡镇卫生院公开招聘政策，加大县乡两级医疗卫生机构缺编人员的招聘工作力度，招聘专业技术人员可不受开考比例限制，对现有正式工作人员不到80%的乡镇卫生院在招聘计划上优先保障，对正式人员不到60%的乡镇卫生院在必须重点保证。结合实际改进招聘方式方法，提高招聘成功率。到2017年，每个乡镇正式工作人员要达到编制数量的80%以上。在现有编制总量内，县级机构编制部门、发改部门可会同卫生计生行政部门对人员、床位编制实行动态调整，优先满足一、二类乡镇卫生院卫技人员岗位和床位需求。探索乡镇卫生院辅助性、后勤岗位采取政府购买服务，缓解乡镇卫生院人力不足问题。
　　2.建立县乡医师轮换工作制度。各县（市、区）要按照山西省卫生计生委、编办、发改、财政、人社五部门《关于印发县乡医师一体化管理试点指导意见的通知》（晋卫发[2015]7号）文件要求，选择乡镇卫生院具备条件的医生定期到县级医院、县级医院医生到乡镇卫生院轮换工作，时间一般为一年。县级医院派驻到乡镇卫生院工作的医生原岗位待遇不变，并享受乡镇卫生院业务收入结余按规定用于临床医师待遇的部分。
　　3、继续推进县乡医师一体化管理试点。对临床医师严重短缺且招聘困难的乡镇卫生院，要贯彻落实好县乡医师一体化管理试点政策。在县域内医师编制数按县级公立医院和乡镇卫生院分别核算的基础上，经招聘主管机关批准、统一招聘，由县级公立医院统一培养使用。县级医院使用乡镇卫生院编制招聘医师后，要选派适当数量的合适医生常年到乡镇卫生院工作。
　　4、建立县乡医师“一对一”帮带关系。每年安排148名县级医院住院医师到乡镇卫生院多点执业，与乡镇卫生院医师建立固定、有序、紧密的“一对一”帮带关系，帮助乡镇卫生院提高常见病、多发病的诊疗技术和水平。
　　（八）改善乡镇卫生院执业环境。
　　1.完善职称政策。认真落实人力资源和社会部、国家卫生计生委《关于进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作的指导意见》（人社部发[2015]94号），基层医疗机构专业技术职称评聘时，基层卫生专业职称外语成绩可不做为申报条件，论文、科研要求不做硬性规定，可作为评审的参考条件。对乡镇卫生院和社区卫生服务中心卫生专业技术人员，就重点考核提供基本公共卫生服务，以及常见病、多发病的诊疗护理、康复等综合服务，承担公共卫生管理工作，以及对村卫生室、社区卫生服务站的综合管理、技术指导和乡村医生的培训等工作情况。取得基层卫生专业高级职称的基层卫生专业技术人员，原则上应限定在基层医疗卫生机构聘任，由基层医疗卫生机构向上级医疗卫生机构流动时，应取得全省统一的卫生高级职称。乡镇卫生院岗位设置总量应在机构编制部门核定的编制总量内确定。县（市、区）卫生计生部门应会同人力资源社会保障部门根据乡镇卫生院业务量、常住人口变化等，适时调整辖区内各乡镇卫生院专业技术岗位结构比例，提高中高级岗位占比。特岗全科医生、农村订单定向医学生等到乡镇卫生院工作的医学本科毕业生职称晋升时，在乡镇卫生院的工作时间可累计计算，可提前一年参加卫生专业中级技术职称资格考试。二级及以上医院医师在晋升中级职称或副高职称前应当到农村累计服务一年，晋升主任医师前应当到基层或下一级医院服务六个月。
　　2.健全乡镇卫生院多渠道补偿机制。落实财政对乡镇卫生院的专项补助经费，基本建设和设备购置等发展建设支出由政府根据乡镇卫生院发展建设规划合理安排，人员经费（包括离退休人员经费）、人员培训和人员招聘等所需支出由财政部门根据政府卫生投入政策、相关人才培养规划和人员招聘规划合理安排补助。落实对乡镇卫生院实施基本药物补助政策，县级财政负责将乡镇卫生院经常性收支差额补助纳入财政预算并及时足额落实到位。保障基本公共卫生服务经费足额到位，政府购买服务的基本公共卫生服务项目经费拨付至乡镇卫生院后，可统筹用于开展基本公共卫生服务所需的专用设备购置、人员技术培训、绩效考评以及与基本公共卫生服务相关的能力建设等支出。乡镇卫生院承担突发公共卫生事件处置任务由县级财政按照服务成本核定补助。加大绩效考核力度，充分运用绩效考核结果，财政补助经费与考核结果挂钩。
　　3.改革完善乡镇卫生院分配制度。按照《山西省人民政府办公厅转发省人力资源社会保障厅、省财政厅、省卫生厅关于公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的意见的通知》（晋政办发[2010]112号）和《山西省人民政府办公厅关于印发山西省巩固完善基本药物制度和基层运行新机制实施方案的通知》（晋政办发[2013]103号）精神，进一步做好乡镇卫生院绩效工资实施工作。
　　各县（市、区）可从实际出发，探索在平稳实施绩效工资的基础上，结合医务人员工作特点，适当提高奖励性绩效工资比例，合理拉开收入差距，充分调动医务人员积极性。
　　卫生计生行政部门要加强对乡镇卫生院内部考核的指导。乡镇卫生院要根据考核结果进行内部分配，充分发挥绩效分配的激励导向作用。乡镇卫生院内部绩效工资分配，要向承担公共卫生服务和临床一线工作任务的岗位倾斜，优绩优酬、多劳多得，采取灵活多样的分配方式和办法。
　　进一步落实好乡镇卫生院的乡镇工作补贴。建立内部考核奖励基金。按业务收支结余每年提取60%用于考核奖励资金，由医疗卫生保健机构实施职工考核奖励，以改善基层医务人员工作、生活待遇，依据本单位考核结果，按月考核，以季度、半年或年终发放，发放总量不超过提取总额的80%，剩余20%作为预留资金，用于年底统筹及县卫生计生局对各院长的绩效考核兑现。年底统筹可用于考核周期内工作量大、贡献量大、关键岗位成绩突出的医疗系统工作人员。考核奖励资金的使用原则上由各乡镇卫生院自行决定，报县卫生计生局审批备案。各基层医疗卫生保健机构不得自立名目滥发其他补助、补贴。如有违反将按照相关规定追究单位主要负责人的责任。
　　财务部门要加强对收支结余的预算管理，结余资金重点用于加强乡镇卫生院能力建设。
　　4.积极化解乡镇卫生院执业风险。按照“政策引导、市场化运作、商业保险公司承保”的原则，建立乡镇卫生院医疗责任保险制度，积极预防和有效化解医患纠纷和医疗赔偿问题，切实维护农村医疗秩序。鼓励将村卫生室和乡村医生与乡镇卫生院捆绑式参加医疗责任保险。
　　（九）建立契约式服务模式。
　　推进家庭医生签约服务。乡镇卫生院要鼓励有资质的全科医生，同乡村医生组成家庭医生服务团队，采取签约服务模式，为辖区内所有居民提供常见病、多发病诊疗、基本公共卫生、计划生育技术以及健康管理等服务。把新农合支付方式改革与签约服务有效结合，将门诊统筹基金的100%打包给乡村两级，用于开展签约服务。要推进乡村卫生服务与管理一体化，优化签约医生队伍，加强签约医生培训，改善签约服务手段。落实包保责任制，推行网格化管理、团队化服务和家庭医生负责制。通过签约服务和签约转诊，引导县域居民养成有序就医、履约转诊的习惯，形成逐级转诊制度。
　　（十）建立能力提升激励机制。
　　1.建立事业发展基金。乡镇卫生院按照业务收支结余每年提取15%建立事业发展基金，用于基层医疗卫生机构拓展业务支出。
　　2.引深“建设群众满意的乡镇卫生院”活动。各县（市、区）应对创建工作实行分类指导，列出各年度创建的重点对象，抓好创建工作落实。所有乡镇卫生院都要按照《群众满意的乡镇卫生院评价指标体系》开展创建工作，积极创造条件达标，力争到2020年，所有乡镇卫生院都达到群众满意的标准。
　　3.实行乡镇卫生院服务能力排名公示制度。建立乡镇卫生院服务能力核心指标评价体系，对每个乡镇卫生院能承担的诊疗病种数、人均门诊量、住院量、公共卫生服务量、计划生育技术服务量等核心指标打分排队，并向社会公示。每年将排名靠前的10名乡镇卫生院及其院长推荐为全省“服务能力百强乡镇卫生院”和“百名优秀乡镇卫生院院长”候选对象。对每年排名后的5名乡镇卫生院给予黄牌警告，并限期整改。对连续两年排名后3名的乡镇卫生院院长按干部管理权限予以调整。

　　三、实施步骤
　　（一）出台方案。2017年8月底前，各县（市、区）要完成加强乡镇卫生院服务能力建设的实施方案。
　　（二）分类规划。2017年8月底前，根据功能定位，明确乡镇卫生院分类规划建设。
　　（三）新机制建设。2017年8月底前，“三个制度、两个基金”（即：县乡分级诊疗制度、县乡医师轮换工作制度、乡镇卫生院医疗责任保险制度；乡镇卫生院内部考核奖励基金、乡镇卫生院事业发展基金）出台具体方案并执行。
　　（四）到2017年底，乡镇卫生院应达到以下标准：
　　1.县域内乡镇卫生院建设达标率≥95%；
　　2.卫生院诊疗量占县域总诊疗量比例≥40%；
　　3.乡镇卫生院住院量占县域总住院量比例≥30%；
　　4.一、二类乡镇卫生院均应具备开展一、二级手术的条件和能力；
　　5.县域内所有乡镇卫生院与县级及以上医院建立稳定的技术帮助和分工协作关系；
　　6.县域内所有乡镇卫生院能提供中医药服务，中医诊疗量占乡镇卫生院诊疗总量比例≥30%；
　　7.乡镇卫生院人员编制到位率≥80%；
　　8.辖区内发病率、就诊率、住院率、治疗费用控制较好。

　　四、保障措施
　　（一）加强组织领导。为确保各项工作措施落到实处，市政府成立以分管副市长为组长，分管副秘书长为副组长，各相关部门为成员的工作领导组，领导组下设办公室，办公室设在市卫生计生委，具体负责对工作的督促、协调和日常工作。各县（市、区）也要成立领导组，统筹负责加强本行政区内乡镇卫生院能力建设，进行整体规划，提出建设任务，细化实施路径和完成时间节点，厘清责任主体，列出各相关部门的责任清单，确保各项政策措施落到实处。
　　（二）建立部门协调机制。乡镇卫生院服务能力建设是一项涉及面广、工作难度大的复杂系统工程，各级要在党委、政府的领导下，建立部门工作协调推进机制。卫生计生部门负责指导能力提升总体实施；发展改革部门负责将业务用房建设不达标的乡镇卫生院、职工周转房纳入建设规划，并做好价格调整工作；财政部门负责健全财政投入保障机制，落实能力建设和人才培养等资金；人力资源社会保障部门负责完善人事聘用、分配制度改革、职称评定、医疗保险等有关政策；机构编制部门负责落实和调整完善乡镇卫生院人员编制政策；教育部门负责调整医学教育招生政策，协同完成卫生人才培养项目。各职能部门要各司其职，密切配合，形成合力，切实解决推进过程中的困难和问题。
　　（三）严格督导评估。各级医改办和相关部门要建立定期检查督导工作机制，对推进有力、成效明显的县（市、区）给予通报表扬，对组织不力、服务能力提升连续排名靠后的给予通报批评，扣减能力建设项目资金，并追究责任县（市、区）主要负责人和相关人员责任。