关于印发《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则(试行)》的通知

2021-08-27

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指导原则

湖南省

现行有效

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湖南省医疗保障局

各市州医疗保障局，省医保中心：

　　为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《中共湖南省委省政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，制定了《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则(试行)》。现印发给你们，请遵照执行，执行中如发现问题，请及时反馈。

　　湖南省医疗保障局

　　2021年8月10日

湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则(试行)

第一章 总  则

　　第一条 为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》及国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规规章，制定本实施细则。

　　第二条 医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。

　　第三条 医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对辖区内医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”)，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。

　　原则上，医疗机构定点管理由市州医疗保障部门负责(省本级定点医疗机构由省医疗保障局负责)，也可按照属地管理及分级管理原则，授权下级医疗保障部门管理。授权范围、授权内容应及时予以公告。

第二章 定点医疗机构的申请与确定

　　第四条 各地医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等合理确定本地区定点医疗服务的资源配置。

　　第五条 以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

　　(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

　　(二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

　　(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

　　(四)独立设置的急救中心;

　　(五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;

　　(六)养老机构内设的医疗机构。

　　互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

　　临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等作为第三方服务提供机构可以与定点医疗机构签订协议并报经办机构备案后，为定点医疗机构提供相关服务。相关费用由经办机构与定点医疗机构结算。

　　第六条 申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

　　(一)正式运营至少3个月;

　　(二)至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师。

　　(三)主要负责人负责医保工作;配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员;

　　(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、进销存管理制度、医疗质量安全核心制度等，并按规定执行;

　　(五)具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，能够实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统实时传送全部就诊人员相关信息，能够为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码;

　　(六)符合法律、法规、规章和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　第七条 医疗机构向经办机构提出医保定点申请，应提供以下材料：

　　(一)医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证复印件;

　　(二)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本，与医保有关的医疗机构信息系统相关材料，纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

　　(三)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　申请材料中属于政府部门核发的证照批文，能通过数据共享查询、核验的，医疗机构无需另行提供。

　　第八条 医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;

　　(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

　　(三)未依法履行行政处罚责任的;

　　(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

　　(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

　　(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

　　(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的;

　　(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

　　(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。

　　第九条 医疗机构提出定点申请，经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。经办机构应向社会公布定点医疗机构申请指引，主要包括申请条件、所需材料、受理时间、受理地点、受理时限、办理流程等基本情况，应积极利用互联网开展医疗保障定点申请受理等工作。

　　第十条 经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。

　　经办机构可按照相对集中的原则，对申请材料完整的医疗机构进行集中评估办理。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

　　(一)核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证;

　　(二)核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息;

　　(三)核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备;

　　(四)核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果;

　　(五)核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

　　评估结果分为合格和不合格。经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案，评估结果实行省内互认。

　　对于评估合格的医疗机构，应向社会公示，公示期为5个工作日。公示期间未收到举报，或收到举报但经核查不影响评估结果的，纳入拟签订医保协议医疗机构名单。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

　　第十一条 经办机构与评估合格拟签订医保协议的医疗机构进行协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。签订协议后，应向同级医疗保障行政部门备案。

　　第十二条 经办机构应及时向社会公布已签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

第三章 定点医疗机构运行管理

　　第十三条 定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后及时获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。

　　第十四条 定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理用药、合理收费，严格执行医保目录，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率，减轻参保人医疗费用负担。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算，不得将经办机构不予支付的费用、按医保协议约定被扣除的质量保证金以及支付的违约金等作为医保欠费处理。

　　第十五条 定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

　　定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

　　第十六条 定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒收患者或降低医疗服务质量。

　　第十七条 定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，按有关规定执行药品和医用耗材采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。应根据医保药品目录调入、调出情况对本医疗机构用药目录进行调整和优化，及时配备、合理使用国家医保谈判药品，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品配备、使用。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。

　　第十八条 定点医疗机构均可依据自身服务能力、服务群体的变化情况，自主申请开展门诊慢性病、特殊病种、双通道管理药品等医药服务，并签订医保协议。

　　开展门诊慢性病、特殊病种、双通道管理药品等医药服务的定点医疗机构应按诊疗计划或药品处方配送药品或购药，应对销售的药品实现可追溯，应视情采取专区办理、送药上门等办法提高服务质量，配备销售的相关药品种类应满足群众基本需求。

　　第十九条 定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训，并组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训学习，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

　　第二十条 定点医疗机构应在营业场所显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。

　　第二十一条 定点医疗机构应按要求及时向经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。应当按要求如实向经办机构报送药品、耗材的采购、销售价格和数量。应当向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。

　　第二十二条 定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

　　第二十三条 定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。

　　第二十四条 定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点医疗机构安装或重装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

第四章 经办管理服务

　　第二十五条 经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。定点医疗机构实行属地管理，经办机构对属地定点医疗机构为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。

　　第二十六条 经办机构应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程。应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。

　　第二十七条 经办机构应当落实医保支付政策，建立完善的内部控制制度及风险防控机制，明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任，完善重大医保费用支出集体决策制度，加强医疗保障基金管理。

　　第二十八条 经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用，对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定进行费用拨付时应预留一定比例的质量保证金，质量保证金在清算时根据考核结果退还。原则上，应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

　　第二十九条 有条件的经办机构可以按国家和省的规定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。在突发疫情等紧急情况时，可以按国家和省的规定预拨专项资金。

　　第三十条 经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。应向社会公开医保信息系统数据集和接口标准，由定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商，经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

　　第三十一条 经办机构或其委托的第三方机构，对定点医疗机构开展考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。考核办法另行制定。

　　第三十二条 对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付定点医疗机构医疗费用，对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。

　　第三十三条 经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：

　　(一)约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;

　　(二)暂停或不予拨付费用;

　　(三)不予支付或追回已支付的医保费用;

　　(四)要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金;

　　(五)中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务;

　　(六)中止或解除医保协议。

　　第三十四条 经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

　　医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。

第五章 定点医疗机构的动态管理

　　第三十五条 定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。

　　经办机构应对定点医疗机构的变更内容进行资料审核确认，办理信息变更备案。必要时可先暂停医疗保障服务并组织现场考察，根据审核、考察结果作出是否予以变更的决定。核定结果应自受理申请材料之日起20个工作日内完成。

　　第三十六条 协议续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议;未达成一致的，医保协议到期后自动终止。

　　对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。

　　第三十七条 医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行;超过医保协议有效期的，医保协议终止。

　　定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

　　(一)根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;

　　(二)未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;

　　(三)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中发现重大问题，需要中止协议的;

　　(四)根据医保协议约定应当中止医保协议的;

　　(五)法律、法规、规章规定的应当中止协议的其他情形。

　　第三十八条 医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：

　　(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;

　　(二)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;

　　(三)经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;

　　(四)为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的;

　　(五)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的;

　　(六)被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;

　　(七)定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的;

　　(八)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;

　　(九)被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的;

　　(十)法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;

　　(十一)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;

　　(十二)定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的;

　　(十三)根据医保协议约定应当解除医保协议的;

　　(十四)法律、法规、规章规定的应当解除协议的其他情形。

　　第三十九条 定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

　　医疗机构所在地的市州经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

　　第四十条 定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，经办机构可对该人员或科室中止或终止医保结算。

第六章 定点医疗机构的监督

　　第四十一条 医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

　　医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。

　　第四十二条 医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

　　第四十三条 经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。经办机构作出中止或终止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止或解除定点医疗机构医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

　　医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的，应当要求经办机构按照医保协议及时处理。医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

　　定点医疗机构与经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者提请同级医疗保障行政部门协调处理，也可依法提起行政复议或行政诉讼。

　　第四十四条 各市州医疗保障行政部门应完善诚信体系建设，建立定点医疗机构、医保医师等信用管理制度，视情将日常监督检查、行政处罚等处理结果纳入国家和省信用信息共享平台及其他相关信息公示系统，按有关规定实施惩戒。

第七章 附  则

　　第四十五条 职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本实施细则执行。

　　第四十六条 本实施细则中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

　　定点医疗机构是指自愿与经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

　　医保协议是指由经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。

　　第四十七条 医保协议范本及经办规程另行制定。医保协议内容应与法律、法规和医疗保障政策调整变化相一致，调整医保协议内容时，应征求相关定点医疗机构意见。

　　第四十八条 本省医疗机构定点管理相关规定与本实施细则有冲突的，按本实施细则执行。本实施细则自2021年9月1日起施行，有效期2年。