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广州市医疗保险服务管理局关于对云红堂综合门诊部违规问题处理的通知

发布日期

2018-09-30

发文字号

穗医管[2018]269号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

广州市

时效性

现行有效

实施日期

2018-09-30

颁发部门

广东省广州市医疗保险服务管理局

正文内容

广州市医疗保险服务管理局关于对云红堂综合门诊部违规问题处理的通知

穗医管[2018]269号

2018年9月30日

云红堂综合门诊部：

　　经查实，你门诊部存在违反《广州市社会保险定点医疗机构协议管理办法》、《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》等有关规定的行为。现决定对你门诊部的违规行为处理如下：

　　一、违规事实
　　（一）违规办理选点并虚假申报费用。
　　经查实，你门诊部未经参保人本人同意，违规办理597人门诊选点手续；采取虚假上传就诊信息，虚报药品、医疗服务项目等违规手段使用社会医疗保险基金，涉及虚报医疗保险统筹记账费用29,784.82元。
　　（二）冒名开具处方。
　　已查实你门诊部冒用“杨少榕”医师名字开具处方405份，涉及医保记账费用68,515.14元(含虚假申报记账费用29,784.82元)。

　　二、处理依据
　　《广州市社会保险定点医疗机构协议管理办法》（穗人社规[2016]1号）“第十七条……（十二）通过伪造病历挂床住院、虚假住院、办理冒名记账就医，或者以欺诈、伪造证明材料等违规手段骗取社会保险基金支出。……第二十条定点医疗机构具有以下情形之一的，由市社会保险经办机构解除服务协议。违规行为涉及的费用社会保险基金不予支付，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回。……（三）首次发生本办法第十七条第（十一）至（十四）项行为的。……”
　　《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书【医疗保险（单纯门诊）】》第四十九条：“乙方有下列情形的，甲方根据社会医疗保险有关管理规定予以解除本协议并予以通报批评等处理；违规问题涉及的医疗费用甲方不予支付，已经支付的，由甲方予以全额追回。……（三）以欺诈、伪造证明材料等违规手段骗取社会保险基金支出；……”
　　《关于实施广州市社会保险医疗服务责任医师管理有关事项的指引》（穗医管[2018]75号）“（四）医保医师有下列情形之一的，由医保经办机构取消其医保医师服务，被取消医保医师服务的医师在3年内不能恢复医保医师服务，违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付，已经支付的，由市社会保险经办机构负责追回。……1.采取挂床住院、虚假就医等违规手段骗取社会医疗保险住院结算人次及费用的；……”
　　《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书【医疗保险（单纯门诊）】》第二十一条：“……被取消或暂停医保医师服务的医保医师，在本市任一社会保险定点医疗机构为参保人提供医疗服务发生的医疗费用，甲方均不予支付。……”

　　三、处理决定
　　（一）自2018年9月30日起，解除与你门诊部签订的广州市社会保险定点医疗机构服务协议，违规及处理情况在广州市人力资源和社会保障局网站进行通报。
　　（二）追回违规记账费用68,515.14元，在你门诊部前期月申报费用中予以扣减。
　　（三）取消你门诊部蒋贵友医生广州医保医师服务资格。
　　（四）将你门诊部相关违规情况作为“严重失信”行为记入定点医药机构信用档案。

　　请保持你门诊部结算帐户有效，便于医疗费用清算。如因帐户问题导致清算费用拨付不成功，由你门诊部自行承担后果。

　　请你门诊部在接到本通知后的10个工作日内，将广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书及标牌交回市医保局萝岗分局处理，同时做好参保人就医的指引及解释工作。

　　专此通知。

<END>