浦东新区卫生和计划生育委员会关于印发《浦东新区深化医疗质量安全管理实施意见》的通知
浦卫计医政[2014]9号
2014年6月23日
医疗机构管理中心、卫生监督所、血液管理办公室、医疗事故技术鉴定中心、医学会、卫生工作者协会、各医疗机构：
为进一步强化医疗质量和医疗安全管理，提高医疗质量，保障医疗安全，结合医药卫生体制改革总体要求，我委在前期研究和征询多方意见的基础上，制订了《浦东新区深化医疗质量安全管理实施意见》，现印发给你们，望认真遵照执行。
特此通知。
浦东新区深化医疗质量安全管理实施意见
医疗质量和医疗安全是医疗服务的基石和保障，完善质控体系，持续改进医疗质量既是医药卫生体制改革的要求，也是医疗机构可持续发展的前提。为进一步改善本区医疗质量安全管理，建立职责统一、运转高效、监管有力的医疗质量安全管理体系，现提出以下意见。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十八届三中全会精神，紧紧围绕医药卫生体制改革，强化医疗机构内涵建设，强化医疗质量和医疗安全管理的核心地位，完善管理体系，提高管理水平，维护人民群众健康权益。
二、工作目标
（一）健全医疗质量控制管理体系，构建医疗质量与安全管理相关部门及医疗机构的协调机制。
（二）完善医疗质量控制管理相关制度和工作规范，提高医疗质量与安全管理的能力。
（三）完善医疗质量与医疗安全管理指标体系，依托信息化技术，实现医疗质量与安全的智能化、实时跟踪和监管。
（四）建立医疗质量、医疗安全管理考核结果与医疗机构综合评价、党政领导工作评定、政府投入等关联机制。
三、基本原则
（一）全行业管理原则。建立覆盖全区各级各类医疗机构的医疗质量控制体系，强化医疗质量控制的全行业管理。
（二）协同配合原则。建立医疗质量与安全相关管理部门、单位及医疗机构间的协同机制，形成医疗质量与安全管理合力。
（三）持续改进原则。通过医疗机构内部控制和外部监管，保持医疗质量管理工作的持续性、有效性，实现医疗质量的持续改进。
（四）全程实时原则。以信息技术为支撑，依托医疗质量与安全监管平台，确保医疗质量与安全管理信息的实时性、有效性，提高管理效率。
（五）政社合作原则。坚持政府主导并充分发挥非政府组织在医疗质量监管方面的作用，以政府购买服务方式委托第三方非政府组织参与医疗质量与安全管理工作。
四、工作任务
（一）进一步健全医疗质量和医疗安全管理体系
1.强化卫生行政部门的主导作用
医政管理处作为医疗质量和医疗安全管理的职能部门，按照国家和本市卫生计生委医疗质量与安全管理总体要求，全面负责本区医疗质量和医疗安全管理工作。合理规划医疗机构布局，严格机构、人员、设备、技术的准入管理，进一步完善医疗质量控制管理体系，健全医疗质量和医疗安全管理制度，牵头组织开展医疗质量和医疗安全监测、预警、培训、督查等，并针对问题进行行政干预。
2.推行医疗质量第三方监管机制
为加强医疗质量控制与管理，充分发挥非政府组织在医疗质量监管方面的作用，区卫生计生委以政府购买服务的方式，委托第三方非政府组织开展对区属及社会办医疗机构的医疗质量控制管理工作，承担编制质控标准，开展培训督查，汇总质控信息等工作，充分体现医疗质量控制与管理工作的专业性、中立性和相对独立性，促进医疗机构医疗质量的持续改进。
3.建立部门协同机制
区医疗机构管理中心、卫生监督所、医疗事故处理办、血办、医疗事故技术鉴定中心等医疗质量和医疗安全管理相关单位要充分发挥职能作用，并依托医学会、卫生工作者协会等非政府组织，加强对各级各类医疗机构的法制宣传、培训和业务指导，加强医疗质量与安全信息的收集、汇总、分析、上报等。相关部门和单位间要加强沟通协调，建立信息通报机制，通过信息共享和联动，实现医疗质量安全隐患的早发现、早干预、早整改。区卫生计生委信访办应加强涉及医疗质量与安全信访的办理，认真核实，努力化解，并做好案例的梳理、汇总、分析工作。卫生监督所、医疗事故处理办公室、血液管理办公室除开展日常和专项督查外，要根据相关单位通报的信息，及时组织监督检查，依法处置并督促整改。对于专业性强，需要质控专家协助的案例，可报请医政处委托专业组织协助核查，核查中如发现医疗机构及其医务人员存在违反卫生法律法规的情况，及时向医政处报告，并将相关情况向卫生监督所、医疗事故处理办、血液管理办公室等单位进行通报，以便相关部门及时介入调查处理。
4.健全医疗机构内部质控管理体系
各医疗机构要根据市、区卫生计生委医疗质量控制管理要求，完善院内质量管理与控制体系，建立健全院、科二级医疗质量控制管理网络，落实医疗质量管理责任制，单位主要领导为医疗质量管理第一责任人，分管业务的领导为主要责任人，并由专门的部门和人员负责日常医疗质量管理工作；要制定切实可行的医疗质量管理工作方案，明确质量管理目标、计划、措施和评价方法并组织实施；要定期对医疗质量管理问题进行分析讨论，积极探索改善医疗质量与安全的有效途径和措施，实现医疗质量的持续改进；要定期组织风险隐患排摸，尤其加强对重点部门、重点环节的监控与管理，对存在的薄弱环节和安全隐患及时组织整改；要建立医疗质量管理评价反馈机制，评价结果纳入科室、员工的绩效评价。
（二）进一步完善医疗质量与医疗安全管理制度
医疗质量与安全相关管理部门和单位应根据工作职能，从组织管理、培训指导、检查反馈、结果应用和处理等方面入手，制订相应的工作制度，进一步规范管理行为。
医疗机构应根据医疗质量与医疗安全管理要求加强制度建设，尤其是要进一步健全医疗质量和医疗安全的核心制度，同时加强医院各部门和科室的制度建设。
（三）建立健全医疗质量与安全管理培训机制
相关职能部门和单位要根据医疗质量与安全管理要求，结合医疗机构存在的薄弱环节，制订培训计划和方案并认真组织实施。要充分发挥非政府组织的专业性作用，通过人员培训、检查指导等方式，帮助医疗机构规范诊疗行为，实现医疗机构医疗质量的不断改进，确保医疗安全。
医疗机构要定期开展质量讲评和安全教育，强化质量意识、安全意识和风险意识；要结合本单位实际制订年度医疗质量与安全管理培训计划，针对不同层次、不同专业特点，组织开展理论和技能培训，并做好登记和分析评估工作。
（四）构建医疗质量与安全信息监管平台
根据《浦东新区加强公立医疗机构医疗服务监管实施意见》的要求，依托卫生信息网，建立医疗质量与安全信息监管平台，实时采集区属公立医疗机构医疗质量、医疗安全、医疗行为、医疗效率、医疗费用等相关信息，实现对公立医疗机构运行情况的智能化实时、全程监管。
（五）建立以考核结果为导向的激励机制
医疗质量和医疗安全管理纳入公立医院综合评价、社区卫生绩效考核和医疗机构党政领导考核指标体系，考核结果将作为公立医疗机构财政补偿、单位综合评定、党政领导工作评定、社会办医疗机构各类执业许可的重要依据。
五、保障措施
（一）提高认识，加强领导
各有关部门和单位要充分认识医疗质量与安全管理工作的重要性，切实加强组织领导，充分发挥职能作用，制订工作方案，明确工作任务和要求，确保医疗质量和医疗安全管理工作的顺利推进。
（二）强化措施，落实责任
有关部门和单位要认真履职、密切配合、精心组织、形成合力，要根据医疗质量与安全管理总体要求，不断研究和探索，完善工作措施，精心组织落实。要定期开展医疗质量和医疗安全管理工作评价，及时发现工作中存在的不足。要落实管理责任，对存在违法违规行为的医疗机构应严格按照相关法律法规处理；对拒不整改的医疗机构负责人将通过告诫谈话予以警告；相关失职人员必要时予以行政处罚，情节严重的追究其法律责任，以确保各项措施落实到位。
（三）加强宣传，提高成效
要做好医疗质量与安全管理重要性和目标任务的宣传，进一步增强医疗机构及其医务人员的质量和安全意识，提高医务人员规范执业的自觉性，加强自我管理，促进医疗机构医疗服务水平的全面提高。
（四）加强投入，确保运行
为加强医疗质量与安全管理网络建设，区卫生计生委将努力协调财政部门，加大资金投入，为医疗质量与安全管理各项工作的全面开展提供保障。
（五）加强评估，保证质量
建立对第三方非政府组织开展医疗质量控制与管理工作的评估机制，卫生计生委每年对第三方非政府组织的履约情况进行评估，并根据评估情况和协议约定支付政府购买服务的相关费用。
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