关于印发全面推进县级公立医院综合改革的实施意见的通知

关于印发全面推进县级公立医院综合改革的实施意见的通知

晋卫体改发[2014]1号

2014年11月17日

各市人民政府：

　　省卫生计生委、省财政厅、省编办、省发展改革委、省人力资源社会保障厅和省物价局《关于全面推进县级公立医院综合改革的实施意见》已经省人民政府同意，现印发你们，请结合实际，认真组织实施。

　　关于全面推进县级公立医院综合改革的实施意见

　　县级公立医院承担着县域居民常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊，农村基层医疗卫生机构人员培训指导等工作，是县域内的医疗卫生服务中心、农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，是政府向县域居民提供基本医疗卫生服务的重要载体。全面推进县级公立医院综合改革对于解决人民群众病有所医的问题和推进医药卫生体制改革具有十分重要的意义。2012年以来，全省认真贯彻落实《关于推进县级公立医院综合改革试点工作的实施意见》（晋政办发[2012]57号）及一系列配套文件，分两批在83个县（市、区）开展了公立医院综合改革试点，取得了初步成效和经验，同时深层次的矛盾和问题逐渐凸显。为了在全省全面推进县级公立医院（含中医医院，下同）综合改革，巩固和扩大改革成效，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）、国家卫生计生委、财政部、中编办、国家发展改革委、人力资源和社会保障部《关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》（国卫体改发[2014]12号），结合我省实际，制定本实施意见。

　　一、总体要求
　　1.坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持公立医院公益性质，以破除以药补医机制为关键环节，全面深化县级公立医院管理体制、补偿机制、价格机制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，不断提高服务水平和服务效率。
　　2.工作目标。2015年底前，全省县级公立医院全面开展综合改革，逐步建立起新型的有活力的医院管理体制和运行机制，逐步实现医疗事业得发展，医务人员受鼓舞，人民群众得实惠的目标，完善县外转诊和备案制度，力争基本实现居民县域内就诊率达到90%左右，大病不出县的目标。

　　二、主要任务
　　（一）改革管理体制
　　3.合理配置资源。县（市、区）人民政府应当按照国家卫生服务体系规划、省卫生资源配置标准和各市区域卫生规划与医疗机构设置规划合理配置好卫生资源。每个县（市、区）要办好1-2所县级公立医院，80%以上的县（市、区）至少有一所医院达到二级甲等水平。严格控制县级公立医院床位规模和建设标准，严禁举债建设和举债购置大型医用设备。研究完善鼓励中医药服务提供和使用的政策，加强县中医院和县医院中医科基本条件和能力建设，中医院中医类别执业医师占医师总人数比例不低于60%，取得师承或确有专长的医师资格的人员可放宽招聘学历要求，积极引导医疗机构开展成本相对较低、疗效相对较好的中医药诊疗服务。研究制定国有企业所办医院的改革政策措施。
　　4.建立和完善法人治理结构。加快推进政府职能转变，积极探索管办分开的有效形式。合理界定政府和公立医院在人事、资产、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，落实县级公立医院独立法人地位和自主经营管理权。推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别。县级卫生计生行政部门负责人不得兼任县级公立医院领导职务。
　　（二）建立科学补偿机制
　　5.落实政府投入责任。县级人民政府是举办县级公立医院的主体，要在严格控制公立医院建设规模、标准的基础上，全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点专科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等政府投入政策。中央财政和省级财政给予适当补助。落实对中医的投入倾斜政策。
　　6.健全补偿机制。破除以药补医，完善补偿机制。县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，取消药品加成政策。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。市县根据省补偿办法的分担比例，结合当地实际给予补偿。中央财政给予补助，省级财政列入省对县均衡性转移支付，县级财政调整支出结构，切实加大投入，确保财政补偿资金足额到位。充分发挥医疗保险补偿作用，医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿，缩小医保基金政策内报销比例与实际报销比例的差距。
　　7.理顺医疗服务价格。县级公立医院医疗服务价格调整的权限授权县级人民政府。要按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，体现医务人员技术劳务价值，综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担以及当地经济社会发展水平等因素合理调整价格，逐步理顺医疗服务比价关系。要提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格。鼓励医院和医务人员通过提供优质服务获得合理收入。降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格。政府出资购置的大型医用设备按不含设备折旧的合理成本制定检查治疗价格。严禁医院通过举债或集资购买大型医用设备，对已经购买的原则上由政府回购，回购有困难的2015年底前必须降低价格。各市物价、卫生计生、人社部门要协调指导，价格调整政策与医保、新农合支付政策相互衔接。
　　（三）完善药品供应保障制度
　　8.改革药品集中采购办法。县级公立医院使用的药品继续依托山西省药械集中竞价采购平台，遵循质量优先、价格合理的原则，采取招采合一、量价挂钩、双信封制等办法开展省级集中招标采购。进一步增强医疗机构在药品招标采购中的参与度，保证药品质量安全，切实降低药品价格，有效遏制药品购销领域的腐败行为和不正之风。对部分专利药、合资进口药、独家品种探索建立价格谈判机制，公开透明谈判结果，由医疗机构按谈判结果采购药品。对临床必需但用量小、市场供应短缺的药物，可通过招标采取定点生产等方式确保供应。逐步建立基本药物与非基本药物采购衔接机制。县级公立医院使用基本药物的品种数和采购金额均应不低于40%。坚持公开透明、公平竞争，推进县级公立医院高值医用耗材和检验试剂网上阳光采购，在保证质量的前提下，鼓励采购国产高值医用耗材和试剂。加强省药械采购中心药械集中采购平台能力建设，保障药械采购工作的实际需要。
　　9.保障药品供应。药品配送原则上由中标企业自行委托药品经营企业配送或直接配送，减少流通环节，规范流通秩序。各医疗机构在与供货企业签订供货合同时要明确付款方式和时限，制订具体付款流程和办法，严格按规定时限付款。无正当理由未能按时付款的，采购机构要向企业支付违约金。各级卫生计生和财政部门要加强对货款支付情况的监督检查，严厉查处拖延付款行为。实行低价药直接挂网议价采购和常态短缺药品储备制度，逐步完善低价、短缺药品的供应保障机制。
　　10.建立严格的诚信记录和市场清退制度。加强药品集中采购及配送工作的监督管理，建立不良记录报告制度。对采购中提供虚假证明文件，蓄意抬高价格或恶意压低价格，中标后拒不签订合同，供应质量不达标药品，未按合同规定及时配送供货，向采购机构、县级公立医院和个人进行贿赂或变相贿赂的，一律记录在案并进行处理。市、县卫生计生行政部门要将违法违规企业、法人代表名单及违法违规情况向社会公布，并在公布后10日内逐级报送省卫生计生委，由其在政务网站转载，并报国家卫生计生委。在规定期限内不允许该企业及其法人代表在我省参与药品招标采购或配送。相关违法违规事实，要移交有关部门依法依规进行惩处。
　　（四）改革医保支付制度。
　　11.深化支付方式改革。医保管理部门要完善医保基金收支预算管理，将基金预算管理和费用结算管理相结合，加强预算的执行力度；建立完善医保经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制，促进医疗机构之间公平竞争，合理确定医疗机构的服务范围、支付方式、支付标准和医疗服务质量要求；积极推进医保付费总额控制与按病种、按人头付费相结合的复合付费方式改革。医疗机构按照临床路径规范诊疗行为，合理施治，降低医疗服务成本，保证医疗服务质量。医保经办机构要根据医疗服务协议约定按时足额结算医疗费用并拨付资金。
　　12.加强医保对医疗服务的监督管理。认真履行定点医疗机构服务协议，充分发挥医保对定点医疗机构医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。建立医保医务人员服务资格动态监管机制，将医保对定点医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员的监管。完善医保信息监督管理系统，逐步健全医保对医务人员用药、检查等医疗服务行为的监督。将基本医保目录外药品使用率、药占比（草药饮片除外）、检查占比、大型设备检查阳性率、次均费用、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率、参保人员经济负担水平、满意度等指标列入考核内容，并进行有效监控。
　　（五）深化人事、分配制度改革
　　13.创新编制管理。按照《关于印发〈山西省县级公立医疗卫生机构编制标准〉的通知》（晋编字[2012]24号）规定，结合县级公立医院功能定位、工作量和现有编制使用情况等，在已核定的县级医疗卫生机构编制总量内，合理确定公立医院的人员编制，并根据事业发展需要进行动态调整。探索创新县级公立医院编制管理方式，进一步优化编制结构，县级各医疗卫生机构中卫技专业人员比例不得低于总编制85%，行政管理与工勤人员不得超过总编制的15%。
　　14.加快人事制度改革。进一步深化县级公立医院人事制度改革，落实县级公立医院用人自主权。新进人员严格实行公开招聘，按标准合理配置医师、护士、药师和技术人员、管理人员以及必要的后勤保障人员，优化人员结构。全面落实聘用制度和岗位管理制度，坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，实行定编定岗不固定人员，变身份管理为岗位管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。结合实际妥善安置未聘人员。完善县级公立医院医务人员参加社会保险制度，为促进人才合理流动创造条件。
　　15.建立适应行业特点的薪酬制度。结合医疗行业特点，研究建立公立医院薪酬制度，完善收入分配激励约束机制。根据绩效考核结果，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。允许公立医院医生通过多点执业获取合规报酬。
　　16.建立医院和人员绩效评价机制。县级政府按照五部委《县级公立医院综合改革效果评价实施方案（试行）》（国卫办体改函[2014]824号）、《山西省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）及省县级公立医院绩效考核指导性意见制订县级公立医院绩效考核办法，将医院的公益性质、运行效率、费用控制、群众满意度以及县乡一体化管理等作为考核的重要指标，考核结果与院长任免奖惩、医保支付、财政补助、工资水平等挂钩，并向社会公开。各县级公立医院要把医务人员提供服务的数量、质量、技术难度和患者满意度等作为重要指标，建立以社会效益、工作效率为核心的人员绩效考核制度。积极建立第三方评估机制。
　　（六）加强医院管理
　　17.落实院长负责制。完善公立医院院长选拔任用制度，强化院长任期目标管理，建立问责机制。完善院长激励和约束机制，严禁将院长收入与医院的经济收入直接挂钩。加强院长管理能力培训，探索建立院长任职资格管理制度。
　　18.优化内部运行管理。健全医院内部决策执行机制，按照科学化、民主化要求，采取专家评审、民主评议、结果公示等方式完善决策程序，实施院务公开，发挥职工代表大会的作用；完善以安全、质量和效率为中心的管理制度；加强医院成本核算，成立成本核算领导机构，制定成本核算办法，逐步开展医疗服务项目成本、科室成本、医院全成本核算体系；严格执行医院财务会计制度，探索实行总会计师制度，健全财务分析、报告制度和预决算报告制度，对医院经济运行和财务活动实施会计监督，加强经济运行分析与监测、国有资产管理等工作；健全内部控制制度，建立健全医院财务审计和医院院长经济责任审计制度，实行审计年报制度。
　　19.规范医疗服务行为。完善公立医院用药管理、处方审核制度，加强抗菌药物临床应用管理，促进合理用药，保障临床用药安全、经济、有效。按月公开使用量比较大、药品单价比较高的药品和抗菌药品使用情况，以及处方医师名单。加强临床路径和诊疗规范管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用，加大对异常、高额医疗费用的预警、分析和公布。加强医疗行风建设，促进依法执业、廉洁行医。强化问责制，严肃查处工作严重不负责任或失职渎职行为。
　　（七）提升服务能力
　　20.建立适应行业特点的人才培养制度。按照省《关于印发住院医师规范化培训实施意见的通知》（晋卫科教发[2014]18号）、《关于印发住院医师规范化培训管理办法（试行）的通知》（晋卫科教发[2014]38号）等要求，从2015年起全面启动住院医师规范化培训工作，到2020年新进入县级公立医院的医生必须经过住院医师规范化培训。新进县级公立医院的医务人员应当具备相应执业资格。加强县级公立医院骨干医师培训，研究实施专科特设岗位计划，引进急需高层次人才。
　　21.加快推进信息化建设。在省统一规划下，推进省市县及基层医疗卫生机构管理信息系统一体化建设，实现在市级区域卫生信息平台支撑下，县级医药卫生信息资源有效整合与互连共享，提高医疗服务、公共卫生、计划生育、医疗保障、药品供应保障和综合管理信息化业务应用和协同管理水平，形成全省统一的全员人口、电子健康档案、电子病历三大数据资源库。加快推进全省医疗机构运行评价系统建设，将县级公立医院纳入运行评价体系，构建以信息化为支撑、以公益性为核心、以结果为导向的县级公立医院综合评价体系，通过信息技术与医院管理、诊疗规范和日常监管的有效融合，重点对医疗行为、合理用药、医疗费用、运行成本、绩效考核等方面进行实时监管。加强对县级现有远程会诊系统的整合，大力推进基层、偏远和欠发达地区医疗机构远程会诊系统的建设。完善信息安全管理机制和制度，加强信息安全防护体系建设，提高信息安全风险防御能力和信息安全突发事件处置能力，确保系统运行安全和信息安全。完善涉及居民隐私的信息安全体系建设，实现信息共享与隐私保护同步发展。
　　22.落实社会资本办医政策。按照国家和省关于鼓励引导社会资本举办医疗机构的政策要求，县级政府负责落实土地、税收、价格、社会保险定点、重点专科建设、职称评定等方面政策。公立医院资源丰富的县（市、区）要探索引进社会资本推进公立医院改制，人均医疗资源不足的县要吸引社会资本举办非营利性综合医院。鼓励社会资本举办二级以上的医院，优先支持举办非营利性医院，同时要加强监管，规范民营医疗机构发展，到2015年底，非公立医疗机构床位数和服务量达到20%左右。
　　（八）加强上下联动
　　23.促进医疗资源纵向流动。省卫生计生部门全面推进以城市三级医院为龙头的医疗联合体建设和城乡对口支援工作，依托人才、技术、管理等资源的纵向流动，和县级医院建立紧密型协作关系。县级政府要认真贯彻落实省医疗资源下沉有关政策，提高县级医院和基层医疗卫生机构医疗技术水平。县级医院要认真落实省关于城市三级医院对口支援县级公立医院等有关政策，制定切合县级医院实际的帮扶规划和计划，采取措施吸引城市大医院在职学科带头人、医疗骨干全职或兼职到县级公立医院工作，提高县级医院技术和管理水平。县级医院要推进县乡医联体工作，建立人员、业务、医疗设备、绩效考核统一管理的制度，做好对口支援乡镇卫生院工作，加强对基层医疗卫生机构的管理和技术帮扶指导和人员培训，健全向乡镇卫生院轮换派驻骨干医师制度，建立长效机制。对居住人口不多、医疗资源严重缺乏的乡村，要完善定期巡回医疗制度。可采取推荐优秀管理人才竞聘乡镇卫生院院长，提升乡镇卫生院管理水平。
　　24.完善合理分级诊疗模式。制订分级诊疗的标准和办法，综合运用医疗、医保、价格等手段，逐步建立基层首诊、分级医疗、双向转诊的就医制度。省级卫生计生行政部门在各级医疗卫生机构之间建立为患者提供连续诊疗和转诊服务的制度，并引导患者选择基层医疗卫生机构首诊，建立起县级公立医院与基层医疗卫生机构之间，以及与三级医院之间的便捷转诊通道。医保部门和新农合要充分发挥经济杠杆作用，建立促进分级诊疗的差别报销制度，把支付政策进一步向基层倾斜，拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例差别。
　　（九）强化服务监管
　　25.严格行业管理。卫生计生行政部门要完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制。依托医院信息化建设建立县级公立医院运行评价和考核机制，有效加强县级公立医院医疗质量安全、费用控制、财务运行等监管，严格控制医药费用不合理过快增长。做好医疗费用增长情况的监测与控制，加大对高额医疗费用、抗菌药物、贵重药品以及高值医用耗材使用等的回溯检查力度，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查检验等行为。
　　26.发挥社会监督和行业自律作用。推进医院信息公开，定期公开财务状况、绩效考核、质量安全等信息，特别是单病种费用和医疗机构费用控制情况。加强医学会、医院协会和医师协会在县级公立医院自律管理监督中的作用。建立完善医务人员管理信息系统和考核档案，记录医务人员各项基本信息、年度考核结果以及违规情况等。建立社会监督评价体系，充分听取社会各方面意见。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度。探索建立第三方评价机制，全面、客观地评价医疗质量、服务态度、行风建设等。
　　27.促进医患关系和谐。强化医务人员人文素质教育，进一步加强医德医风建设。加强舆论宣传和引导，营造全社会尊医重卫的良好氛围。加强医疗纠纷调处，完善第三方调解机制，保障医患双方的合法权益。依法维护正常的医疗服务秩序，严厉打击伤害医务人员和“医闹”等违法犯罪行为。2015年底前，县级公立医院全面参加医疗责任保险，同时积极探索医疗意外保险。

　　三、加强组织实施
　　28.制定实施方案。省医改领导组成员单位要明确责任、细化政策、督促落实。各市政府要制定全面推进县级公立医院综合改革实施方案，明确任务和时限。县级人民政府是改革实施主体，要落实责任、健全制度，切实做好实施工作。
　　29.加强督导评估。省市县政府及其各有关部门要建立工作推进机制，严格落实责任制，要按照国家卫生计生委等五部门办公厅《关于印发县级公立医院综合改革效果评价实施方案的通知》（国卫办体改函[2014]824号）跟踪评估、专项督查、定期考核、适时通报县级公立医院改革进展情况，并与财政补助资金挂钩。省市县深化医改领导小组要建立督促检查、考核问责机制，确保综合改革的各项举措落到实处。
　　30.加大宣传培训力度。加强对各级政府和医改领导小组成员单位领导干部的政策培训，对医务人员的宣传动员，对社会的政策解读，大力宣传改革进展成效和典型经验。建立和完善舆情监测制度，及时解答和回应社会各界关注的热点问题，合理引导社会预期。